О меланоме

Титов Константин Сергеевич

Д. м. н., профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии Медицинского института РУДН, ведущий научный сотрудник по онкологии ГКБ им. С. П. Боткина ДЗМ

Еще несколько лет назад меланома - этот грозный онкологический диагноз на запущенных стадиях (IIC, III, IV) в большинстве случаев был приговором для пациентов. Меланома нередко очень агрессивна. Не зря ее называют королевой онкологии. Во многих случаях она активно метастазирует в лимфоузлы, кожу, мягкие ткани и внутренние органы.

Меланома — это злокачественная неэпителтальная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — клеток, отвечающих за выработку темного пигмента меланина. Наиболее часто (до 90%) меланома локализуется на коже. Считается, что меланома кожи всегда развивается из невуса (родинки). Однако лишь каждая пятая меланома образуется на месте невуса.

В 80% случаев данная опухоль возникает спонтанно на неизмененной коже тела и лица, а также ладонях, стопах и даже под ногтями. Часто о меланоме коже ошибочно говорят: «родинка». Это разные понятия.

Впрочем, далеко не в каждом случае растущая родинка (невус) или другая кожное образование оказывается меланомой.

Есть много доброкачественных опухолей, которые часто не требуют никаких радикальных вмешательств. Например, обычные невусы, папилломы, кератомы, гемангиомы, фибромы кожи.

Дерматолог с помощью простого и высокоинформативного исследования заболеваний кожи (дерматоскопии) - изучит ваши родинки или другие подозрительные образования кожи под многократным оптическим увеличением. Если при дерматоскопии доктор заметит признаки меланомы, то направит такого пациента к онкологу. И дальнейшие решения по дообследованию и тактике лечения будут исходить уже именно от онколога!

Ранняя стадия меланомы

Хорошая новость заключается в том, что ранние формы меланомы кожи (0-1B стадия) в 100-90% случаев дают полное излечение после локального хирургического иссечения опухоли, часто и безопасно амбулаторно под местной анестезией. Делать операцию нужно только у онколога. При ранних формах меланомы это максимальное щадящее и небольшое по объему хирургическое вмешательство. Врач удаляет подозрительное пигментное образование с отступом в 5–10 мм вокруг, вместе с кожей и подкожной клетчаткой. Если по результатам гистологического исследования подтверждается более «толстая» (зрелая) меланома, то дополнительно можно удалить рубец с большим отступом. Но ни в коем случае не пытайтесь убрать подозрительное на меланому пигментное образование на коже без консультации с онкологом-специалистом.

Во-первых, удаленную в пределах здоровых тканей опухоль нужно обязательно отправлять на гистологическое исследование, которое покажет, какой там идет процесс — доброкачественный или злокачественный. Во-вторых, лазер и жидкий азот не могут проникнуть в кожу на нужную глубину, чтобы полностью и радикально убрать пораженную опухолью ткань.

Новое в лечении меланомы

В России пациенты с меланомой кожи часто обращаются к врачу поздно. Примерно у 20% больных меланомой при первичном обращении диагностируется уже запущенные III–IV стадии опухолевого процесса. А ведь меланома кожи - это опухоль наружной локализации и многим хорошо видна на глаз. В этом случае хирургическое вмешательство будет более обширное - широко удаляется и сама опухоль, поражённые метастазами лимфоузлы или солитарные метастазы с последующий адьювантной (профилактической) терапией для снижения риска метастазирования. Вплоть до 2012 года, пациентов с метастатической и неоперабельной меланомой ожидала лишь химиотерапия или интерферон - методы для меланомы мало эффективные, поэтому многие пациенты погибали в первый год от начала лечения.

В последние годы Минздравом РФ одобрены и внесены в официальные рекомендации по лечению меланомы новые лекарственные препараты для таргетной и иммунной терапии. Благодаря им пациенты, для которых еще 8-10 лет назад меланома была бы приговором, сегодня выживают и имеют все шансы на долгую жизнь с хорошим ее качеством.

Как они работают? Прежде всего, выясняется молекулярно-генетический портрет опухоли. В половине случаев в удаленной меланоме кожи обнаруживается мутация в гене BRAF. Мутация данного гена запускает в ткани процесс неуправляемого деления клеток – отсюда и меланома.

Таргетная терапия действует на генетическую составляющую меланомы, поэтому эффективна только при наличии мутации в гене. В России зарегистрированы 4 таргетных препарата из группы ингибиторов BRAF и МЕК, которые прерывают патологический сигнал к делению клеток. В 90% случаев с помощью подобного комбинированного таргетного лечения (при комбинации 2 ингибиторов) опухолевый процесс удаётся в взять под длительный контроль (стабилизация + частичная + полная регрессия опухоли).

Вторая стратегия более универсальная — это иммунотерапия. Лекарства из этой группы помогают иммунной системе лучше распознавать опухолевые клетки. Они называются ингибиторами контрольных точек иммунитета. Уничтожение больных клеток здесь происходит не напрямую, как при химио- или таргетной терапии, а опосредованно через активацию и перепрограммирование клеток иммунной системы. Под действием данных новых лекарств противоопухолевый иммунитет включается, атакует и уничтожает опухоль. Более 30% пациентов положительно ответивших на иммунотерапию переживают 5 и более лет с хорошим качеством жизни.

Также и современная стереотаксическая конформная лучевая терапия успешно борется с остаточными после лекарственной терапии метастазами и неоперабельными опухолями (например, при множественных метастазах меланомы в головной мозг). Пусковой механизм. Только у 10% пациентов с меланомой заболевание имеет наследственный характер. Если у ближайших родственников была меланома, то пациенту нужно посетить генетика и сдать кровь на гены предрасположенности к меланоме. Такой анализ сегодня можно сделать в крупных онкологических клиниках.

Даже однократный сильный солнечный ожог с покраснением и волдырями повышает риск образования меланомы на этом месте вдвое. Если вы обгорали два раза – риск меланомы утраивается. Будьте особенно внимательны и берегите свою кожу.

Меланома часто возникает спустя 20-30 лет после активного загара. Не важно — на солнце или в солярии. Недаром пик заболеваемости меланомой приходится именно на возраст 50-55 лет.

Средства от загара могут быть вредны

Согласно статистике, в мире ежегодно регистрируется прирост случаев меланомы. В чем причина? У специалистов есть несколько версий. Одна из них заключается в том, что озоновый слой продолжает истончаться, и все хуже защищает нас от ультрафиолета. Солнце действительность становится более «злым».

Еще одна гипотеза — солнцезащитные средства, возможно, могут спровоцировать меланому и рак кожи.

Входящие в их состав физические УФ-абсорбенты, отражающие и рассеивающие солнечные лучи, оксид цинка и диоксид титана, химические УФ-фильтры могут быть небезопасны для кожи.

Кроме того, веря в надежную защиту крема, люди проводят на солнце гораздо больше времени и получают повышенные дозы опасного УФ-излучения.

Лучший способ защиты от меланомы — отказаться от загара. Особенно это актуально для людей со светлой кожей и волосами, с веснушками и множественными родинками.

При этом соблюдать правила дозирования солнечных лучей следует всем, вне зависимости от цвета кожи и волос. Загорать относительно безопасно утром – до 10:00 и во второй половине дня – после 16:00.

Не стоит забывать о регулярном самообследовании по принципу ABCDE, оценивая такие параметры пигментного образования кожи, как: A – асимметрия (asymmetry), B – границы (border), C- цвет (color), D – диаметр (diameter), E – эволюция (evolution). Сочетание 4-5 этих признаков могут указывать на меланому кожи.