Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Оно известно еще с древности. Ранее болезнь считалась неизлечимой и всегда приводила к летальному исходу. Однако в XXI веке лечение рака не является чем-то необычным или невозможным. Онкологические заболевания распространены повсеместно, и медицинские специалисты постоянно излечивают больных согласно международным протоколам, отработанным годами.

К сожалению, в наше время процент заболевших раком, в том числе раком молочной железы, растет. В России ежегодно регистрируют около 70 000 новых случаев, 75% которых приходится на женщин старше 50 лет. Есть и положительная тенденция: больше половины случаев приходится на две первые стадии заболевания. На этих стадиях заболевание чаще всего лечится эффективно и успешно. Смертность от РМЖ в России и некоторых других странах постепенно сокращается в связи с развитием медицины, разработкой новых методов лечения и лекарственных препаратов.

Злокачественное новообразование в молочной железе представляет собой патогенный фрагмент железистой ткани, который растет и распространяет свое влияние на другие органы (метастазирует). Поскольку молочная железа присутствует в редуцированном состоянии и у мужчин, они тоже могут заболеть этим онкологическим заболеванием. Однако это происходит примерно в 100 раз реже, чем у женщин.

Классификация и стадии рака

Всего выделяют более 20 разновидностей злокачественных новообразований молочных желез. Опухоли делятся на инвазивные (быстро распространяющиеся на другие ткани) и неинвазивные. Помимо этого, выделяют новообразования, восприимчивые к женским гормонам и невосприимчивые.

Для выбора тактики гормонального лечения на данный момент используют специальные молекулярные онкомаркеры, которые показывают реакцию рецепторов злокачественного новообразования. Клеточные рецепторы опухоли могут быть чувствительны к эстрогену (ER) и прогестерону (PgR). Статус белкового рецептора опухоли, стимулирующего рост клеток (HER2), также немаловажен. Иммуногистохимическая классификация делит опухоли на гормон-положительные (ER+, PgR+) и гормон-отрицательные (ER-, PgR-).

Статус белкового рецептора тоже может быть положительным (HER2+) и отрицательным (HER2-).

Итак, гормон-положительный рак часто лечится с применением гормональной терапии, в отличии от гормон-отрицательного. Такие опухоли развиваются медленнее, чем при гормон-отрицательном раке молочной железы. Тройная положительная опухоль (ER+, PgR+, HER2+) лечится также гормональным методом с применением специальных антител, которые подавляют рецепторы HER2, то есть не позволяют новообразованию расти. Существует и тройной негативный рак (ER-, PgR-, HER2-), он лечится в основном химиотерапевтически.

Стадирование рака молочной железы производится и по международной системе TNM, где T — «tumor» (опухоль), N — «node» (узел), M — «metastasis» (метастаз). Таким образом, первый индекс отвечает за размер опухоли, второй — за пораженность лимфатических узлов, третий — за наличие отдаленных метастазов.

Индекс T (значения от 1 до 4):

  • Т1 — размер опухоли не более 2 см;
  • Т2 — размер опухоли 2-5 см;
  • Т3 — размер опухоли более 5 см;
  • Т4 — опухоль распространилась на кожу и грудную стенку.

Индекс N (значения от 0 до 3):

  • N0 — лимфатические узлы не затронуты;
  • N1 — есть метастазы в подмышечных лимфоузлах (1 и 2 уровень), не спа-янные;
  • N2 — есть метастазы в подмышечных лимфоузлах (1 и 2 уровень), спаян-ные — или поражен внутренний маммарный лимфоузел;
  • N3 — есть метастазы в подключичных лимфоузлах (3 уровень) — или есть метастазы во внутренних подмышечных и маммарных лимфоузлах, в надключичных лимфоузлах.

Индекс М (значения от 0 до 1):

  • М0 — нет удаленных метастазов;
  • М1 — есть удаленные метастазы.

Причины и факторы риска

Основная причина возникновения онкологических заболеваний — трансформация здоровых клеток в опухолевые. В организме человека появляются атипичные клетки, формирующие злокачественные опухоли. Атипичные клетки делятся гораздо быстрее, чем здоровые; это во многом является одним из признаков при определении опухолевых клеток.

Однозначных причин, почему здоровые клетки неожиданно начинают трансформироваться в злокачественные, ученые до сих пор не могут назвать. Все же существуют определенные факторы, которые могут повлиять на развитие злокачественного новообразования.

Работа молочных желез во многом зависит от половых гормонов, поэтому любые отклонения в гормональном фоне могут негативно сказаться на этих органах. Под влиянием эстрагенов стимулируется регенерация тканей, в том числе молочных желез, поэтому риск появления патологий выше у тех женщин, которые подвергались большему воздействию эстрагенов. Таким образом, в группе риска оказываются женщины:

1
у которых рано начались менструации;
2
у которых поздно начался климакс;
3
не рожавшие детей;
4
принимавшие долгое время гормональные препараты (в том числе гормо-нозаместительную терапию после наступления менопаузы);
5
делавшие аборт;
6
перенесшие позднюю беременность.

Кроме этого, существуют внешние факторы риска, которые могут провоцировать развитие онкологического заболевания. К ним относятся:

 

1
вредные привычки (употребление никотина и алкоголя);
2
неправильное питание, ведущее к чрезмерному набору веса;
3
радиационное излучение;
4
контакт с канцерогенами;
5
употребление в пищу большого количества красного мяса и переработанных мясных продуктов.

В большинстве случаев этот вид онкологических заболеваний обнаруживают у пожилых женщин, вступивших в период менопаузы. С возрастом вероятность развития онкозаболеваний сильно увеличивается. Также существует генетическая предрасположенность к РМЖ. Если это онкологическое заболевание было выявлено у нескольких родственниц, врачи советуют обратиться для генетического исследования на мутации генах BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1 и tP53. Наличие этих мутаций не означает, что женщина обязательно заболеет раком, но ей следует регулярно проходить профилактические осмотры.

Симптомы

Раннее выявление заболевания является ключом к благополучному излечению пациента. Поэтому необходимо знать, каковы симптомы рака молочной железы. При данном заболевании крайне эффективна самодиагностика, поскольку большинство симптомов заметны при самостоятельном осмотре. К ним относятся:

  • выделения из сосков;
  • покраснения, сыпь, эрозия, втяжение кожи;
  • боли в железе;
  • изменение формы или цвета, втяжение соска;
  • различные уплотнения, «шарики»;
  • изменение формы или размера молочной железы.

Кроме этого, могут увеличиваться лимфатические узлы вследствие попадания в них раковых клеток. При некоторых видах опухолей к дополнительным симптомам также относится высокая температура.

Если имеется один или несколько симптомов, не следует заниматься самолечением — необходимо как можно скорее показаться врачу.

Профилактика

Профилактика онкологического заболевания не гарантирует того, что оно никогда не возникнет, но существенно снижает риски.

Для начала необходимо вести здоровый образ жизни. Отказ от курения, употребления в пищу красного мяса и фастфуда, избавление от лишнего веса, правильное питание — все это положительно влияет на прогноз вероятности заболеть раком. Регулярные физические нагрузки также пойдут на пользу.

Помимо здорового образа жизни, направленного на предотвращение образования злокачественных опухолей, нужно ежемесячно проводить самообследование, а также раз в год проходить профилактическое обследование у врача. Женщинам до сорока лет показано УЗИ молочной железы, после сорока лет — маммография. Эти меры предосторожности позволяют заметить раковую опухоль на ранней стадии, когда лечение максимально эффективно и успешно.

Диагностика

Около 70% случаев рака молочной железы были обнаружены самими женщинами при самодиагностике. Если были замечены определенные симптомы или появились подозрения на онкологическое заболевание, следует немедленно обратиться к врачу за более подробной диагностикой.

Методы диагностики РМЖ делятся на два вида: неинвазивные и инвазивные.

К неинвазивным методам относятся УЗИ и маммография (рентген-исследование молочных желез). Как написано выше, до сорока лет в основном назначают УЗИ, а после — маммографию, однако оба метода могут применяться к любой пациентке для более точной постановки диагноза.

К инвазивным методам (то есть методам, связанным с проникновением в организм) относятся генетические и биохимические исследования крови, пункция, цитология, биопсия и другие. Однако к этим методам прибегают только на основании данных, полученных неинвазивно.

Лечение

В зависимости от вида опухоли, ее размеров, расположения, стадии, степени проникновения в ткани, окружающие молочную железу, консилиум врачей выбирает способ лечения. Если ранее единственным возможным способом лечения было радикальное хирургическое удаление железы, окружающей группы лимфоузлов и грудной мышцы, то сейчас хирургическое лечение направлено на органосохранение. Кроме того, помимо хирургического, на данный момент существуют следующие методы лечения рака молочной железы:

  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • таргетная терапия;
  • гормональная терапия;
  • иммунная терапия.

Часто врачи принимают решение о совмещение нескольких видов лечения для достижения наиболее благополучного результата — длительной ремиссии.

Хирургическое лечение

Выделяют два основных направления в хирургическом лечении этого заболевания: удаление железы целиком (мастэктомия) и удаление части тканей железы (лампэктомия, квадрантэктомия). Выбор того или иного вида операций проходит индивидуально в каждом конкретном случае с учетом результатов обследования, а также физических данных и предпочтений женщины.

Мастэктомия показана, если: опухоль большая или атипичные клетки находятся в нескольких секторах железы; удаление опухоли деформирует грудь или оставит слишком мало ткани; опухоль проросла в окружающие ткани.

Несмотря на то, что мастэктомия — более радикальное удаление, чем в случае органосохраняющих операций, она не всегда означает удаление всех тканей груди, соска, кожи. Есть несколько видов мастэктомии:

  • Простая мастэктомия (удаляется только молочная железа);
  • Удаление молочной железы с исследованием сторожевого лимфатического узла (это узел, который находится ближе всего к злокачественному новооб-разованию, соответственно, именно в нем в первую очередь появляются атипичные клетки при их распространении за пределы опухоли) и его по-следующим сохранением или удалением;
  • Модифицированная радикальная мастэктомия (помимо молочной железы, удаляются сосок, части кожи и подлежащих мышц, подмышечные лимфо-узлы);
  • Удаление тканей молочной железы с сохранением кожи.

Если же опухоль относительно небольшая и болезнь не распространилась на другие органы (то есть на ранних стадиях рака), проводятся органосохраняющие операции. При таких операциях подлежит удалению только опухоль и небольшой участок здоровой ткани вокруг нее. Деформация компенсируются с помощью современных технологий онкопластики.

Органосохраняющие операции бывают двух видов: 

  • Лампэктомия (удаление только опухоли). Существует также секторальная лампэктомия — удаление опухоли и части здоровых тканей с максималь-ным отступом от границ новообразования в 1 см.
  • Квадрантэктомия (удаление опухоли и части здоровых тканей с макси-мальным отступом от границ новообразования не менее 2 см, т. е. удале-ние квадранта железы, содержащего опухоль).

Поскольку при хирургическом лечении достаточно часто травмируется психика женщины, ее ощущение уверенности в себе, женственности, проводятся операции по реконструкции молочной железы. Они проводятся или одномоментно с хирургическим удалением опухоли, или отсроченно. Во втором случае рекомендовано временное ношение экзопротеза и специального белья. На сегодняшний день операции по реконструкции молочной железы могут выполняться не только с помощью искусственных материалов. Широко распространена реконструкция собственными тканями.

Выделяют несколько типов операций по восстановлению молочной железы:

  • реконструкция с использованием имплантата;
  • экспандерное растяжение и последующее эндопротезирование;
  • эндопротензирование имплантатом-экспандером Беккера;
  • реконструкция собственными тканями пациента;
  • комбинированная реконструкция (использование имплантата в сочетании с мышечно-кожным лоскутом).

Для первых трех типов обязательным условием является наличие достаточного количества кожи и мышц, чтобы правильно сформировать место, в которое будет помещен имплантат. Экспандер применяется для растяжения кожи и мышц, после которого на место экспандера устанавливается силиконовый имплантат. Такая замена не требуется при использовании имплантата-экспандера Беккера. 

Под реконструкцией собственными тканями подразумевается использование лоскута, взятого из других участков тела. Такой лоскут помещается на место удаленной железы и формирует грудь. Поскольку лоскуты могут быть взяты из разных мест, существует несколько разновидностей такой реконструкции: реконструкция торако-дорсальным лоскутом (ткань берется с заднебоковой поверхности грудной стенки на уровне бюстгальтера); реконструкция TRAM-лоскутом (ткань берется из нижних отделов брюшной стенки); реконструкция DIEP-лоскутом (в состав лоскута не входит мышечная ткань, только кожа, кровеносные сосуды и подкожно-жировая клетчатка); реконструкция GAP-лоскутом (ткань берется из области ягодиц); липофиллинг молочной железы (используется собственная жировая ткань).

Длительность восстановительного периода зависит от типа операции: органосохраняющая или мастэктомия.

Наиболее частым последствием удаления молочной железы и лимфатических узлов является развитие лимфедемы (лимфатического отека). Такой отек происходит из-за нарушения работы лимфатической системы. Лимфа застаивается, накапливается в межклеточной ткани. Лимфедема не является смертельно опасным заболеванием, но отекшая конечность мешает повседневной жизни, а кожа в месте отека больше подвержена воспалительным процессам.

Для профилактики лимфедемы необходимо выполнять комплекс специальных упражнений, направленных на разрабатывание руки со стороны удаленной железы. Эти же упражнения обеспечивают дальнейшую эластичность послеоперационного рубца. Кроме того, важно следить за состоянием веса: при наличии лишнего веса отток лимфы ухудшается, соответственно, повышается риск развития отека. Руку с оперированной стороны нельзя нагружать или подставлять прямым солнечным лучам. В некоторых случаях рекомендовано носить специальный компрессионный рукав.

Лучевая терапия

Основным принципом лучевой терапии является то, что здоровые клетки восстанавливаются быстрее, чем раковые, после облучения. Таким образом, злокачественные клетки уничтожаются тогда, когда здоровым еще не нанесен серьезный ущерб.

Для наиболее эффективного и безопасного лечения врачи проводят моделирование — разработку плана лечения и разметку зон облучения. Это необходимо для наименьшего вреда здоровым клеткам. На теле пациента маркером отмечают те места, в границах которых будет проходить облучение.

Сама процедура во многом напоминает рентгеновское облучение, пациент ничего особенного не чувствует. Сеанс терапии занимает несколько минут, таких сеансов в курсе лечения обычно 25-35. Очень важно, что лечение должно быть непрерывным: необходимо сообщать врачу о любом пропуске процедуры, если таковой планируется.

Облучение может проводиться не только дистанционно. Источник радиации может быть размещен в месте поражения или введен в организм в жидком виде. Известно, что опухолевые ткани лучше снабжаются кровью, поэтому радиоактивная жидкость в них накапливается.

Основными побочными эффектами являются слабость и повышенная утомляемость, а также реакция кожи на месте облучения. При появлении побочных эффектов бычно восстановительный период длится не более месяца.

Химиотерапия

Лекарственные средства, используемые при химиотерапии, губительно влияют на клетки опухоли. Наибольшее влияние препараты оказывают на активно делящиеся клетки организма. К таковым относятся раковые клетки. Однако химиотерапия губительна и для здоровых клеток, именно поэтому зачастую у пациентов выпадают волосы, страдает слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и костный мозг. 

На данный момент существует несколько схем применения химиотерапии:

  • Неоадъювантное лечение. Химиотерапия используется для уменьшения размеров злокачественной опухоли: это облегчит дальнейшее лечение дру-гими методами, в частности хирургическим.
  • Адъювантное лечение. После хирургического вмешательства остается ве-роятность того, что атипичные клетки остались в других частях организма. Химиотерапия призвана уничтожить их.
  • Химиотерапия как единственный метод лечения. Чаще всего применяется для продления жизни пациентов.
  • Химиотерапия для профилактики рецедивов.

В каждом конкретном случае курс подбирается индивидуально в соответствии с назначением терапии, состоянием здоровья пациента, типом и расположением злокачественного новообразования и другими показателями.

К наиболее частым побочным эффектам химиотерапии относятся: усталость, утомляемость, слабость; тошнота и рвота; потеря аппетита и изменение вкусовых ощущений; диарея; запор; мукозит (воспаление области горла и рта); повреждение кожи и ногтей; выпадение волос.

Восстановление волосяного покрова головы может занять до полугода, полное восстановление организма может занять до года, но обычно завершается быстрее.

Таргетная терапия 

Это направление лечения является наиболее современным и передовым. Суть таргетной терапии в том, что лекарственные препараты воздействуют не на весь организм, а только на поврежденные, атипичные клетки. Они блокируют механизмы действия молекул, вызывающих рост опухоли. Однако такие лекарства разрабатываются под конкретный вид рака, а точнее, под конкретный тип опухоли конкретного вида рака. Этот метод применяют совместно с другими методами лечения онкологических заболеваний. Одним из преимуществ этого метода является то, что как такового восстановительного периода здесь нет.

Гормональная терапия

Гормональная терапия применяется для лечения гормон-положительных опухолей. Чем больше в такой опухоли рецепторов, чувствительных к эстрогену и прогестерону, тем эффективнее лечение. Гормональные средства понижают уровень эстрогена в организме, что замедляет рост злокачественных опухолей.

Сейчас гормональный метод лечения шагнул далеко вперед и многие современные препараты не воздействуют на гормональную систему целиком, только на опухоль. Этот вид терапии может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами.

Иммунная терапия

Это еще одно инновационное направление лечения онкологических заболеваний. Цель иммунной терапии — «обучить» иммунную систему человека бороться с раковыми клетками. Ее механизмы похожи на механизмы таргетной терапии, но терапия не убивает сама найденные клетки, только учит иммунную систему находить и убивать их. К сожалению, на сегодняшний день иммунная терапия еще недостаточно развита в сфере лечения РМЖ, но это направление очень активно развивается.

Контроль рецидивов

Поскольку во время лечения в некоторых частях организма могут сохраняться небольшие области с атипичными клетками, метастазами, несмотря на успешное лечение рака молочной железы тем или иным методом, спустя некоторое время возможны рецидивы. Новые опухолевые процессы могут проходить как в молочной железе, так и в других частях организма. Чтобы этого не произошло, нужно, во-первых, не провоцировать развитие злокачественных новообразований. Для этого необходимо вести здоровый образ жизни, сказать нет вредным привычкам, избавиться от лишнего веса.

Во-вторых, не менее важным считается регулярно проводить самообследование. Переболевшие раком молочной железы обязательно должны находиться под наблюдением врача-онколога, проходить онкоскрининги, сдавать тест на онкомаркеры и безотлагательно сообщать врачу об изменениях в самочувствии.

Наконец, в некоторых случаях проводится химиопрофилактика: пациенту назначают лекарственные препараты для снижения риска возвращения заболевания.

Некоторые пациенты рассматривают профилактическое удаление здоровой молочной железы, поскольку риск развития рака молочной железы у женщины, уже пережившей этот вид онкозаболевания, значительно выше.

При рецидиве необходимо провести серию анализов, чтобы подробно узнать о том, где и насколько развился рак. Зачастую берется биопсия для определения характера опухоли. Затем врачом составляется новый виток лечения.