Рак бронхов

Рак бронхов является самой распространенной формой рака легкого, составляя до 85-90% всех случаев. Ежегодно в мире диагностируется более 2 миллионов новых случаев рака легкого, значительная часть которых представлена именно бронхогенным раком. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 55–75 лет. В последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости среди женщин и увеличение частоты аденокарциномы — гистологического типа, не всегда связанного с курением.

Основные сведения

Что представляет собой заболевание

Рак бронхов возникает при злокачественном перерождении клеток слизистой оболочки, выстилающей дыхательные пути. Процесс канцерогенеза (образования опухоли) обычно развивается на фоне многолетнего воздействия канцерогенных факторов, прежде всего табачного дыма. Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, что наблюдается у 40–50% пациентов на момент первичной диагностики.

Классификация по локализации

• Центральный рак — развивается в главных, долевых или сегментарных бронхах, составляет около 70% случаев
• Периферический рак — возникает в более мелких бронхах, характеризуется длительным бессимптомным течением

Гистологическая классификация

Немелкоклеточный рак бронхов (НМКРЛ) — составляет 80–85% случаев, объединяет несколько видов опухолей, которые имеют относительно сходное течение и подходы к лечению. Отличается от мелкоклеточного рака менее агрессивным ростом. Основные виды НМКРЛ:

• Аденокарцинома — самый распространенный тип в целом. Чаще возникает в периферических отделах легких. Встречается как у курильщиков, так и у некурящих людей. Характеризуется высокой вероятностью наличия специфических мутаций (EGFR, ALK), что позволяет применять эффективную таргетную терапию.
• Плоскоклеточный (сквамозный) рак — наиболее тесно связан с курением. Обычно развивается в центральных бронхах.
• Крупноклеточный рак — менее распространенный и более агрессивный подтип, который сложнее поддается лечению из-за отсутствия четких мишеней для терапии.

Мелкоклеточный рак бронхов (МКРЛ) — составляет 15–20% случаев, отличается очень агрессивным течением и ранним метастазированием. Практически всегда связан с курением. Из-за раннего распространения хирургическое лечение применяется редко, основными методами являются химио- и лучевая терапия.

Стадии заболевания по системе TNM

T — размер опухоли, N — поражение лимфоузлов, M — отдаленные метастазы.

Факторы риска развития болезни

Среди основных доказанных факторов риска, значительно повышающих вероятность возникновения рака бронхов, отмечаются следующие.

Внешние воздействия и образ жизни:

• Курение — основной фактор риска, ответственный за 80–90% случаев. Риск напрямую зависит от стажа курения, количества сигарет в день и глубины затяжки;
• Пассивное курение — увеличивает риск развития рака на 20–30%;
• Профессиональные вредности — контакт с асбестом, мышьяком, хромом, никелем, радоном, продуктами перегонки каменного угля;
• Загрязнение атмосферного воздуха — выхлопные газы, промышленные выбросы.

Хронические заболевания легких:

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• Пневмофиброз (рубцовые изменения легочной ткани);
• Туберкулез в анамнезе.

Наследственная предрасположенность:

• Семейные случаи рака легкого;
• Генетические синдромы, связанные с повышенным риском онкологических заболеваний.

Симптомы и клинические проявления

Ранние проявления (часто остаются без внимания):

• Периодический кашель, не связанный с простудными заболеваниями;
• Небольшая одышка при физической нагрузке;
• Общая слабость, повышенная утомляемость;
• Общая слабость, повышенная утомляемость.

Прогрессирующие симптомы:

• Постоянный кашель, иногда с примесью крови в мокроте;
• Выраженная одышка в покое;
• Боли в грудной клетке на стороне поражения;
• Частые пневмонии в одном и том же отделе легкого;
• Повышение температуры тела, ночная потливость;
• Осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва.

Симптомы при распространенном процессе:

• Выраженный болевой синдром, требующий назначения сильных анальгетиков;
• Значительное затруднение дыхания;
• Дисфагия (нарушение глотания) при сдавлении пищевода;
• Отеки лица и шеи при синдроме верхней полой вены.

Диагностика

Клиническое обследование:

• Тщательный сбор анамнеза с оценкой факторов риска;
• Аускультация легких (выслушивание дыхания);
• Перкуссия легких (выявление притупления звука над областью опухоли);
• Осмотр периферических лимфатических узлов.

Инструментальная диагностика

Обязательные методы:

• Рентгенография органов грудной клетки — скрининговый метод, позволяющий выявить объемные образования;
• Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением — «золотой стандарт» визуализации, позволяет оценить размер и локализацию опухоли, состояние лимфоузлов;
• Бронхоскопия с биопсией — основной метод визуальной оценки сост;ояния бронхиального дерева и забора материал.

Дополнительные методы:

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) — для оценки распространенности процесса и выявления отдаленных метастазов;
• МРТ головного мозга с в/в контрастированием — для исключения метастатического поражения головного мозга;
• Эндобронхиальное УЗИ (EBUS) — позволяет выполнить биопсию лимфатических узлов средостения;
• Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости.

Лабораторная диагностика

• Общий и биохимический анализ крови;
• Цитологическое исследование мокроты;
• Гистологическое исследование биоптата опухоли, а также иммуногистохимическое исследования (в том числе для определения уровня экспрессии PD-L1);
• Молекулярно-генетическое тестирование (определение мутаций EGFR, ALK, ROS1, BRAF).

Современные подходы к лечению

Современное лечение рака бронхов требует мультидисциплинарного подхода, когда тактику для каждого пациента совместно разрабатывают команда специалистов: онкохирург, химиотерапевт и радиотерапевт. Выбор тактики лечения зависит от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

Радикальные операции при НМКРЛ:

• Лобэктомия — удаление доли легкого (наиболее распространенная операция)
• Сегментэктомия — удаление одного или нескольких сегментов легкого при опухоли, размер которой не превышает 20 мм, а её расположение позволяет выполнить операцию в данном объеме
• Пневмонэктомия — удаление всего легкого
• Билобэктомия — удаление двух долей легкого (возможна только справа, так как правое легкое трехдолевоесостоит из трех долей, а левое — из двухдолевое).

Малоинвазивные вмешательства:

• Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) — позволяет выполнять резекции через небольшие разрезы
• Робот-ассистированные операции — обеспечивают высокую точность при сохранении здоровой тканитакже выполняются через небольшие разрезы с использованием хирургического робота.

Лучевая терапия

• Дистанционная лучевая терапия — основной метод при локально-распространенных процессах;
• Стереотаксическая радиохирургия (Кибер-нож) — используется для облучения небольших опухолей;
• Брахитерапия — контактное облучение опухоли.

Химиотерапия

• Неоадъювантная (перед операцией) — для уменьшения размеров опухоли;
• Адъювантная (после операции) — для профилактики рецидивов;
• Паллиативная — при распространенном процессе для облегчения симптомов.

Таргетная и иммунотерапия

• Таргетная терапия: ингибиторы тирозинкиназ — препараты, целенаправленно блокирующие специфические молекулы-«мишени» (например, мутации в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF), необходимые для роста и выживания опухолевых клеток. Назначается только при подтверждении наличия соответствующей мутации у пациента. Это позволяет точечно атаковать опухоль, часто с меньшим количеством побочных эффектов.
• Иммунотерапия: ингибиторы контрольных точек (PD-1/PD-L1) — препараты, которые «снимают блокировку» с иммунной системы, позволяя собственным T-лимфоцитам пациента распознавать и уничтожать раковые клетки. Эффективность зависит от уровня экспрессии белка PD-L1 на опухолевых клетках.
• Антиангиогенная терапия: антиангиогенные препараты — блокируют образование новых кровеносных сосудов, которые питают опухоль и позволяют ей расти. Часто используются в комбинации с другими методами лечения.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Ранняя реабилитация:

• Дыхательная гимнастика — начинается сразу после операции;
• Постепенное увеличение физической активности;
• Обезболивающая терапия;
• Психологическая поддержка.

Долгосрочная реабилитация:

• Лечебная физкультура для восстановления функции дыхания;
• Физиотерапевтические процедуры;
• Санаторно-курортное лечение;
• Профессиональная переориентация при необходимости.

Диспансерное наблюдение:

• Первые 2 года: осмотр каждые 3–4 месяца;
• 3–5 год: осмотр каждые 6 месяцев;
• После 5 лет: ежегодный контроль.

Обследования при диспансеризации:

• Рентгенография или КТ органов грудной клетки (последнее — предпочтительно);
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• Общий и биохимический анализ крови;
• При необходимости — ПЭТ-КТ.

Профилактика

Первичная профилактика:

• Полный отказ от курения — наиболее эффективная мера профилактики;
• Использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах;
• Снижение воздействия радона в жилых помещениях;
• Борьба с загрязнением атмосферного воздуха.

Вторичная профилактика:

• Регулярные профилактические осмотры;
• Скрининг для групп высокого риска (низкодозовая КТ);
• Своевременное лечение хронических заболеваний легких.

Скрининг для групп риска

Низкодозовая КТ ежегодно проводится у людей в возрасте 55–80 лет со стажем курения ≥30 пачек/лет (это эквивалент, например, одной пачки в день в течение 30 лет или двух пачек в день в течение 15 лет), курением в настоящее время или отказом менее 15 лет назад.