ОНКО ЛОГИЧНО: Игорь Самойленко о раке кожи и меланоме

Самойленко Игорь Вячеславович

Старший научный сотрудник, хирург-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, к. м. н.

— Какие существуют основные симптомы рака кожи?

— Основные симптомы рака кожи можно свести к двум вещам. Это появление чего-то быстро растущего на вашей коже: вдруг в течение месяца ваше внимание привлекает образование на коже, которого не было раньше, которое увеличивается и растет. Такое новообразование требует проверки. Это может быть не злокачественная опухоль, но не нужно оставлять образование без внимания. При этом оно может иметь небольшие размеры: от одного миллиметра. Если вы заметили, что за месяц оно стало четыре или пять миллиметров, то нужно его проверить. И уж тем более не нужно ждать, пока оно превратиться в десять сантиметров. Итак, первый важный признак — это появление и рост.

Второй важный признак — это перемены: появление асимметрии строения, неровности, нечеткости контура, разнообразных окрасок внутри образования (вместо однотонного цвета — появление дополнительных оттенков), увеличение размера опять-таки.

Ну и если мы говорим не про ранние формы болезни, то я бы упомянул контактную кровоточивость. Люди задевают образования, поэтому возникает незаживающая ранка или язвочка. Это тоже повод обратится. Если какая-то ранка или язвочка не заживает больше чем одну-две недели, вам не надо оставлять это без внимания. Не всегда она будет иметь угрожающий или устрашающий внешний вид: это может быть просто незаживающая ранка или царапинка. Особенно если мы говорим про лицо или зону декольте, где часто возникают болезни, которые не имеют пигментации.

Некоторые пациенты говорят: пока не трогал родинку, не задевал, все было хорошо. Задел — стала кровоточить, появились метастазы. Это глубокое заблуждение, контактная кровоточивость — это признак того, что болезнь уже долго существует на коже. Вы не замечали ее, потому что раньше она вам механически не мешала. Стоило ей подрасти — началась травматизация, контактная кровоточивость. Это не причина возникновения метастаз. Просто так совпадает по времени, что когда опухоль увеличивается в размерах, растет ее агрессивность и злокачественный потенциал.

Поэтому вас не должно пугать, если на приеме кто-то из докторов скажет, что нужно сделать дополнительную диагностику, например биопсию — получить кусочек опухоли, или удалить образование целиком, чтобы поставить диагноз. Это не опасно с точки зрения распространения опухоли.

— Какие существуют факторы риска возникновения рака кожи?

— Основной фактор риска — это ультрафиолет, солнечное повреждение или искусственный ультрафиолет. Генетическая предрасположенность тоже имеет место, например, при наследственных состояниях вроде альбинизма. Ясно, что если у вас нет никакой защиты на коже, то такая генетическая предрасположенность повышает риск развития рака.

— Может ли развиться меланома из-за удаления родинки?

— Нет. Меланома не развивается из-за удаления или какой-то механической травмы родинок. Меланома возникает по другим причинам. Проблема в том, что при удалении не выполняют морфологический, гистологический анализ. Вы можете не диагностировать ранее возникшую меланому.

— Можно ли удалять родинки в салонах красоты?

— Делать можно все и там, где вам нравится. Но вы должны понимать последствия, которые это может иметь. А последствия тут могут быть следующие: если удаленное новообразование не распознано до удаления как недоброкачественное, как меланома или рак кожи, то процесс ранней диагностики откладывается на тот срок, пока болезнь не проявит себя снова. Как правило, она проявляется метастатическим путем, рецидив в этой зоне происходит редко.

Если несет, это может потребовать другого лечения на том этапе, когда вы хотите его удалить.

— Можно ли вылечить рак кожи чистотелом?

— Чаще всего нет. Я бы не советовал применять для злокачественных опухолей немедицинские неофициальные препараты. Потому что вы можете добиться исчезновения пятна с кожи, но не можете быть уверены, что оно удалено полностью. Поэтому я бы не советовал удалять какие-то новообразования чистотелом или другим конструктивным способом, если вы точно не убеждены, что это доброкачественное образование.

— Рак кожи и меланома — это одно и то же?

— Не делайте большой разницы между этими понятиями. И то и другое — это злокачественное образование кожи. Мы их разделяем на рак и меланому, потому что так повелось исторически. Раками называют опухоли, которые происходят из одного типа клеток — эпителиальных, меланома происходит из другого типа клеток — миелоцитов.

Поэтому если говорить в широком смысле слова, не будет ошибкой, если назовете раком любую злокачественную опухоль.

Меланома имеет более агрессивное течение, больше шансов метастазировать, более быстрый рост, чем некоторые виды рака, которые возникают на коже. И, как правило, она имеет несколько другой вид, меланомы при диагностике ассоциируются с пигментным пятном. Оно не всегда бывает пигментным, бывает и бесцветным. Тем не менее мы можем их визуально различать.

Но по большому счету, еще раз говорю, что и то и другое — злокачественная опухоль.

— Правда ли, что LED лампа для маникюра может спровоцировать рак ногтевого ложа?

— Есть мнение, что лампы для маникюра, которые вызывают затвердевание лака для ногтей, могут провоцировать онкологические заболевания ногтевого ложа и кисти. Хоть эти лампы и содержат ультрафиолетовые излучения, которые необходимы для затвердевания лака, они проверялись регуляторными органами разных стран, чтобы быть допущенными для употребления в широких массах. Поэтому на сегодняшний день сведений о том, что они могут навредить, у нас нет. Тем не менее ультрафиолет в любых видах может наносить определенный вред и является фактором риска злокачественных опухолей. Поэтому я бы понаблюдал за этим процессом еще какое-то время. Ни в коем случае не используйте нелицензионные устройства и приборы, которые не имеют соответствующей сертификации.

— Солярий более безопасен, чем солнечные лучи?

— Нет! Он не может быть более или менее безопасен.

Поэтому есть общие рекомендации Всемирной организации здравоохранения и медицинских сообществ разных стран, направленные на минимизацию воздействия ультрафиолета на кожу детей и взрослых. В нашей стране, как и в других странах, запрещено использование солярия детьми.

— Если ультрафиолет вызывает рак, то почему тогда он не у всех?

— Это хороший вопрос. В реальности, если вы посмотрите на разные группы возрастов, то вы увидите, что шанс заболеть раком кожи зависит от длительности экспозиции ультрафиолета. То есть у пожилых людей случаев злокачественной опухоли кожи (базального клеточного рака, плоскоклеточного рака, меланомы) существенно больше, чем у молодых, которые имеют меньшую экспозицию, то есть меньше времени пребывания на солнце на протяжении жизни. Наверное, если бы люди жили до 200 лет, то рак кожи мог бы быть у 100% людей.

— Как минимизировать риск возникновения рака кожи и меланомы?

— Нужно помнить о том, что это абсолютно предотвратимое заболевание. Нужно защищать кожу от солнечных ожогов — это не означает, что нельзя путешествовать или посещать рекреационные места, горы или, например, море. Это все можно делать, но надо защищать кожу от солнца.

— Правда ли, что можно избежать рака кожи, если постоянно пользоваться солнцезащитным кремом?

— Солнцезащитный крем может создавать ложную иллюзию защиты. Вы должны быть абсолютно убеждены, что крем работает, что он на вас есть, и время от времени обновлять его. Если вы находитесь на море, то даже водостойкие кремы могут легко улетучиваться или смываться, когда вы находитесь в воде.

А так, конечно, солнцезащитный крем защищает от ультрафиолетовых ожогов и тем самым понижает шансы заболеть. Это хорошо известный факт.

— Каков механизм возникновения онкозаболевания? Ультрафиолет попал на кожу — и что дальше?

— Ультрафиолет — это по сути дела электромагнитное излучение, которое может повреждать ДНК. Оно вызывает очень специфические повреждения в генах, мы можем это видеть при помощи молекулярно-генетических исследований. У него есть свой след, как будто что-то остается после того, как ультрафиолет подействовал на живые клетки.

Эти повреждения в норме встречаются у многих людей. В клетках есть встроенные механизмы защиты, которые образовались за миллионы лет эволюции и которые чинят эту самую поломанную ДНК. Возникает некая работа: ультрафиолет повреждает, механизм репарации чинит. До тех пор пока баланс соблюден, нет никаких проблем с образованием злокачественной опухоли.

Но время от времени, если повреждение становится больше, чем система репарации может починить, то это повреждение закрепляется в поколениях тех клеток, которые есть на коже. И вот если потомки этих клеток — а клетки кожи обновляются довольно часто: в течение недели, десяти дней кожный покров обновляется на значительный процент — уже несут одну поломку, вторую, третью, четвертую, пятую, то в конце концов может накопиться критическая масса таких поломок, которые будут, помимо того, что просто присутствовать, еще и иметь некую активирующую функцию, когда измененные гены не реагируют на сигналы остановки роста и начинают бесконтрольно делиться. Так возникает опухоль.

— Мы поговорили об опасности ультрафиолетовых ожогов. А термические ожоги вызывают рак?

— Термические ожоги вызывают рубцы. И если они оставляют большой рубец на коже, то в течение жизни в этом рубце может возникать злокачественное образование. Как правило, это особый вид плоскоклеточного рака (язва Важелена), который возникает в рубцах. Поэтому людям, которые перенесли ожоги в детском, подростковом возрасте, надо внимательно следить за рубцами, чтобы они не стали выглядеть по-другому, чтобы там не появились выделения, шелушения, признаки неблагополучия, нездоровья, которых не было на протяжении предыдущих десятков лет.

— Как правильно проводить осмотр кожных покровов в домашних условиях? На что обращать внимание?

— Это очень практический вопрос. Мы должны условиться о двух вещах: что у вас дома есть хорошее освещение и достаточное количество зеркал. Если вы можете это соблюсти, то тогда вы и, возможно, кто-то из ваших близких можете совместно осмотреть вашу кожу. Для этого надо сосредоточиться на осмотре по частям: отдельно лицо, отдельно туловище, руки, ноги. Те части, которые с трудом доступны для осмотра, надо осматривать при помощи зеркал. Иногда особенности комплекции или подвижности разных суставов не позволяют вам осмотреть труднодоступные части тела. В этом случае надо попросить близкого человека посмотреть на вашу кожу в тех местах, куда вы сами заглянуть не сможете.

Но самое важное, вы должны знать, что ищете. Поэтому мой совет: хорошо бы знать, что у вас в норме есть на коже. Когда мы спрашиваем наших пациентов, когда появилось образование, то примерно половина отвечает: да вот вчера! Хотя, конечно же, если вы проанализируете это в деталях, то поймете, что этому образованию много лет. Или наоборот, есть другая крайность: оно было всегда. А почему пришли сегодня? Ну, потому что стал задевать его! И это невнимание к себе может очень дорого обойтись. Поэтому, первый совет — это, конечно, знать, что у вас есть сегодня в норме. А второй — посмотреть всю кожу целиком и не делать исключений для каких-то закрытых частей. Если же вдруг вы понимаете, что самостоятельно вам тяжеловато это сделать, всегда можно обратиться к доктору в вашу поликлинику (к дерматологу, к дерматовенерологу), для того чтобы проверить все подозрительные новообразования на коже.

— А как часто нужно проверять такие новообразования?

— Мой совет делать это хотя бы раз в год. Если у вас нет никаких сомнений или жалоб на какое-то изменение на коже, советую хотя бы раз в год посетить дерматолога, который имеет опыт в ранней диагностике злокачественных опухолей кожи, чтобы убедится, что все в порядке.

— А что там можно найти? На что смотреть?

— Первое — есть ли что-то новое, то, чего не было раньше. У детей и подростков появление новых родинок — это естественный процесс. Но у людей старше 40–45 лет появление новых родинок на теле — это не очень обычная история, которая требует проверки.

Второе — перемены. Есть такое мнемоническое правило, которое было придумано еще в семидесятые годы прошлого века. Оно подразумевает распознавание некоторых характеристик невооружённым взглядом. Эти характеристики могут распознать и сами люди. Необязательно для этого иметь специальную медицинскую подготовку.

Речь идет о таком правиле: А, B, С, D, E, каждая буква из которого означает какой то признак, который надо распознать. А — это правило асимметрии. Асимметрия означает, что ваше образование, пигментное пятно не имеет хотя бы одной плоскости, которая будет делить его на две равные половинки. Если вы обнаруживаете такое новообразование, это требует проверки у дерматолога. Буква В означает неровность, географичность границ. То есть в этом образовании нет ровной четкой границы, оно имеет некие зазубрины или выступы, которые напоминают очертания континентов или материков на географической карте. Буква С — цвет. Наличие несколько цветов в одном образовании. Но не надо искать красный, зеленый или желтый. Вы будете искать оттенки коричневого, белого или розового цвета. И если в одном образовании есть несколько цветов (два или более), это тоже требует проверки. D — диаметр. Диаметр — это размер. Если наибольший диаметр больше 5–6 миллиметров (обычно сравнивают с торцом ручки), то это тоже требует проверки. Ну и наконец, последняя буква Е. Это любые изменения: в размерах, или в цвете, или форме, или в появлении асимметричности или неровности границ.

— Расскажите самую запоминающуюся историю выздоровления в Вашей практике.

— Я с удовольствием могу рассказать много таких историй.

Я очень хорошо помню историю десятилетней давности. Когда я только пришел в онкологический центр Блохина и мы занимались меланомой кожи, это была очень тяжело излечимая болезнь.

Когда у пациента появляются метастазы, десять лет назад было очень тяжело его излечить. Кроме химиотерапии, мало что было из лекарственных возможностей. За это время многое поменялось. Но тогда разные варианты химиотерапии были чуть ли не единственным способом лечения. Так вот, мы получили пациента для лечения из одного из регионов нашей страны — молодую девушку 33–34 лет с огромным рубцом на спине, которой несколько лет назад выполнили широкое иссечение меланомы.

Эти гигантские операции на коже мало влияют на отдаленный прогноз. Как и произошло в этом случае. Прогноз болезни реализовался вне зависимости от хирургической травмы, которая была нанесена на кожу. У нее появились метастазы, в том числе в головной мозг. Чаще всего в этом случае, на тот момент времени, лекарственная терапия давала очень слабый эффект или не давала его вовсе.

Мы использовали довольно ядовитый комбинированный режим, воспользовались мощностями наших коллег лучевых терапевтов, чтобы выполнить облучение не всего мозга, а только единичных очагов, которые были в голове. Это минимизирует последствия с точки зрения повреждения здоровых тканей головного мозга и дает неплохой результат в качестве локального контроля. И вы знаете, произошла удивительная история. Нам удалось добиться полного ответа на лечение. Болезнь не возвращалась, и уже прошло около десяти лет с тех пор как, не имея никакого доступа к современным лекарствам, человек выздоровел.

И конечно, очень впечатляет, когда у вас вдруг появляется на руках технология, которая меняет практику. Для нашей болезни это стали лекарственные препараты — блокаторы иммунных чек поинтов (лекарственные препараты, которые действуют на поврежденный ген, мутацию в гене BRAF) и это стала современная лучевая терапия, лучевая хирургия. Их комбинация позволяет сегодня даже очень тяжелым пациентам с распространенным заболеванием иметь шанс на выздоровление. Это впечатляет.

— Какие моменты в работе делают Вас счастливым?

— Я думаю, это очевидно. Если есть успех с пациентами, когда вы можете в тяжелой ситуации добиться хорошего результата и сделать так, чтобы человек, который находится в трудном положении, из него выкарабкался — это доставляет наибольшее удовольствие. Мне кажется, в любой работе так, если вы добиваетесь своего успеха. А если это было трудно, то вы чувствуете себя особенно счастливым.

— Какие, на Ваш взгляд, научные исследования в лечении меланомы наиболее перспективны?

— Я бы выделил несколько таких направлений. Первое заключается в том, что мы много что узнали про происхождение этой болезни, про ее причины. И на вопрос «почему» в большинстве случаем мы теперь можем ответить. Мы можем разбирать причины возникновения меланомы кожи для каждого отдельного пациента, потому что они разные, но если говорить про статистику, то большая часть случаев возникает из-за повреждения кожи ультрафиолетом. Есть так называемая генетическая сигнатура, которая позволяет нам разобраться в причинах. И это позволяет искать способы воздействия на уже распространенную болезнь.

Я не говорю про профилактику. Профилактика понятна, мы сегодня убеждаем всех здоровых людей беречь кожу смолоду. Это касается и совсем маленьких детей, которые сегодня благодаря росту туристической активности часто получают доступ к яркому солнцу и много времени проводят вместе со своими родителями на пляжах. А ведь солнечный ожог — это прямой путь к тому, что кожа будет повреждена и будут кратно увеличиваться шансы появления злокачественного образования кожи.

Что касается пользы молекулярно-генетических знаний для диагностики. Сегодня мы пытаемся отличить невус, то есть доброкачественное пигментное пятно, от недоброкачественного образования при помощи неинвазивного теста, который не наносит травм, то есть без удаления. На сегодняшний день отличить одно от другого без гистологического анализа — это нерешаемая задача: каждый раз, когда мы хотим убедиться, что тут нет злокачественной опухоли, мы предлагаем пациенту сделать экстезионную биопсию. Это считается самым надежным способом для постановки диагноза злокачественной опухоли. Так вот, разрабатываемые тесты на основе молекулярных технологий, которые можно проводить при помощи небольшого количества материала, прилипающего на адгезивную пленку, позволят уменьшить необходимость таких вот инвазивных процедур, повысить точность диагностики там, где опыт дерматологов, врачей общей практики может быть не таким широким для постановки раннего диагноза. Эти тесты позволяют довольно надежно и быстро отличить одно от другого. Это направление диагностическое.

Второе диагностическое направление тоже связано с молекулярно-генетическими технологиями, оно тоже весьма перспективно и широко изучается для других злокачественных болезней, не только для меланомы кожи. Это так называемый поиск минимальной остаточной болезни. Что это означает? Злокачественные опухоли потому злокачественными называют, что несмотря на то, что мы удаляем механически, они могут возвращаться. То есть злокачественность определяется шансом на рецидив болезни. И мы прекрасно понимаем, что часть пациентов с меланомой могут вернуться к нам, несмотря на то, что болезнь удалена хирургически и вроде бы никаких признаков не остается. Так вот, вторая группа исследований, связанных с молекулярно-генетическими знаниями, основана на поиске минимально остаточной болезни, то есть тех самых невидимых опухолевых клеток или их фрагментов, которые мы пытаемся обнаружить в циркулирующей крови. Это работа ведется в разных странах и в нашей стране тоже.

Ну и наконец, это блок молекулярно-генетических знаний — тоже очень перспективная история. Он позволяет нам контролировать эффективность терапии, для того чтобы понять, все ли в порядке, делаем ли мы то, что нужно? Или есть какие-то признаки того, что опухоль устойчива к лекарствам, которые мы применяем?

Вот три блока исследований из молекулярной генетики. Четвертый блок касается не молекулярной генетики, а иммунологии в чистом виде. Речь идет в первую очередь о клеточной терапии, о терапии перепрограммирования собственными иммунными клетками, которые есть у любого человека. Их специальным образом обрабатывают и вводят обратно. И эти клетки становятся лекарством. Они разрушают опухолевые клетки, которые легко и беспроблемно находят.