ОНКО ЛОГИЧНО: Анастасия Пароконная об онкологических заболеваниях во время беременности

Пароконная Анастасия Анатольевна

Старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, хирург-онколог, д. м. н.

— Какие виды рака чаще всего выявляют при беременности?

— На самом деле рак и беременность — это довольно редкое сочетание. Но если подробно рассматривать этот вопрос, то выясняется, что чаще всего приходят женщины с такими патологиями, как рак молочной железы, лимфома, рак шейки матки и меланома. С каждым годом беременные женщины обращаются к онкологу все чаще. Но говорить о статистике на сегодняшний день не представляется возможным.

— Что делать, если злокачественная опухоль обнаружена во время беременности?

— Прежде всего, не отчаиваться и не бежать на аборт. Задуматься о том, насколько вы хотите сохранить этого ребенка и бороться за его жизнь и за свою тоже. Сегодня возможности для этого есть.

Первое, что нужно сделать, — обратиться с вопросом к акушеру-гинекологу, который должен вас направить к онкологу. Если на этапе общения с онкологом вы не найдете взаимопонимания, если вас однозначно направляют на аборт, можно обратиться в учреждения, которые уже вполне освоили методы лечения, которые позволяют сохранять жизнь и вам, и вашему малышу.

— Если выявлен рак, необходимо прервать беременность?

— Сегодня мы не говорим о том, что нужно непременно прерывать беременность, если выявлен рак. Сегодня такой подход считается не цивилизованным. Женщина, которая имеет онкологическое заболевание во время беременности, имеет оптимальный выбор: либо она прерывает беременность по собственному желанию на раннем сроке, либо совместно с врачом она подготавливает вариант лечения, сохраняя ребенка. Второй (цивилизованный) путь сегодня принят практически во всех странах.

— Если беременную женщину отправляют на аборт в связи с онкозаболеванием, куда ей обратиться за вторым мнением?

— Сегодня очень развито так называемое второе мнение. Если ваш доктор не понял вас и ваше желание сохранить ребенка и настаивает на аборте, вы всегда должны знать, что есть второе мнение. Вы можете обратиться в федеральные центры, которые умеют лечить беременных с онкологией. Развита система телемедицинских консультаций, когда доктор может все документы по вашему делу, историю болезни передать в федеральный центр. Мы приглашаем таких женщин на лечение к себе в центр. Нужно только получить определенное направление. Любое лечение, консультация, обследование проводится по ОМС.

— Возможно ли у беременных раннее выявление онкозаболеваний и какими методами?

— К сожалению, основная проблема заключается в поздней диагностике, и иногда к нам приходят женщины с третьей стадией так называемой отечной феторативной формы рака.

Можно использовать и ультразвук, и рентген, и даже магнитно-резонансную томографию без использования контраста.

— Чем старше человек, тем выше риск развития онкозаболеваний. Справедливо ли это утверждение в отношении беременных?

— В последние годы все чаще женщина беременеет в первый раз в более старшем возрасте. Сейчас средний возраст рождения ребенка в нашей стране составляет 31 год. Мы приближаемся к европейским стандартам, когда женщина рожает первого ребенка в 34–35 лет. Беременность в позднем возрасте, после сорока, это и так довольно непростая история. Помимо онкологических заболеваний, которые чаще встречаются в этом возрасте, нужно помнить, что и плод может быть дефектным: вероятность развития синдрома Дауна возрастает после сорока лет. Но если мы говорим об онкозаболеваниях, то, конечно, чем старше женщина, тем больше мутаций происходит.

— Может ли ЭКО провоцировать рак?

— Мое личное убеждение (не только мое, это подтверждено многими исследователями), что сама программа ЭКО, а именно препараты, которые вводятся женщине для того, чтобы получить половой материал, не вызывают рак. Другое дело, когда женщина готовится к программе, а у нее есть предрасположенность к онкологическому заболеванию, например, семейная предрасположенность, как при раке молочной железы, определенные генетические мутации, которые могут вызвать рак. В этом случае препараты при программе ЭКО, возможно, смогут провоцировать раннее начало онкологического заболевания.

Поэтому женщины, которые планируют ЭКО, должны проходить очень тщательное обследование. Женщина, которая идет на программу ЭКО, просто проходит осмотр маммолога. Это простой осмотр, который не включает даже изучения ее семейной истории. А если известно, что у женщины болела мама, тетя и бабушка, то у нее может быть предрасположенность к раку молочный железы и яичников. И это должен знать репродуктолог. К сожалению, современные программы пока не включают такого подробного исследования анамнеза пациенток.

— У беременных онкобольных дети тоже рождаются с онкологическим заболеванием или заболеют в будущем?

— Это абсолютно неправильный вопрос. Я категорически возражаю против него. Давным-давно доказано, что дети онкологических пациентов здоровы и рождают здоровое потомство. Это доказано целым рядом международных исследований, которые очень пристально изучали детей, которые рождались у мам или у пап, перенесших онкологические заболевания. Соответственно, говорить о каких-то повреждениях или нездоровье у таких детей просто неправильно.

— Лечение онкологического заболевания у беременной женщины безопасно для ребенка?

— Лечение онкологического заболевания, начиная со второго триместра, безопасно для плода. Уже отработаны схемы, препараты, которые не вызывают патологии у ребенка. Их можно применять с 13–14 недели беременности. Оперировать женщин начинают с первых дней беременности. Поэтому сегодня говорить о каких-то ограничениях в лечении не приходится.

— Какие существуют ограничения в методах/протоколах лечения для беременных?

— Начиная со второго триместра, женщина лечится точно так же, как если бы она не была беременна. То есть мы не можем менять препараты, уменьшать дозу, увеличивать интервал между курсами химиотерапии или делать какую-то маленькую операцию, думая о том, что она беременна. Сегодня женщина должна получить адекватное стадии заболевания лечение.

Есть определенные ограничения в диагностике. Например, мы не проводим компьютерную томографию брюшной полости, но, в принципе, она и не всегда нужна. Не проводим магнитно-резонансную томографию с введением контрастных препаратов. Но все другие диагностические методы доступны. Есть определенные препараты, которые пагубно влияют на плод, но мы их не используем и можем заменить другими.

— Можно ли кормить грудью во время или после лечения?

— Если химиотерапия проводится, когда ребенок находится в утробе матери, и продолжается, когда он рождается (и наступает период лактации), то лактацию мы подавляем, потому что кормить младенца химиопрепаратами не стоит. Лактация прерывается на время послеродового лечения.

Где-то до 85-го года у беременных пациенток не применялась химиотерапия, потому что было стойкое убеждение, что химиопрепараты проходят через плаценту и могут навредить плоду. Но многие исследования на животных моделях, а потом уже большие исследования беременных женщин показали, что препараты не проходят через плаценту или проходят в минимальном количестве и не могут навредить ребенку, у ребенка не может вырасти хвост, третье ухо или третья нога. Но мы должны соблюдать определенные режимы применения химиотерапии. Так, химиотерапия возможна к применению только  после 12–13 недели, когда все органы плода сформированы и когда ребёнок только растет.

— Через какое время после лечения можно планировать беременность?

— Женщины, которые перенесли онкологическое заболевание, спрашивают: доктор, а когда я снова могу стать мамой? Не так давно на этот вопрос был однозначный ответ — никогда! И некоторые доктора до сих пор отвечают так своим пациенткам. Сегодня мы знаем, что через два-три года после лечения онкозаболевания женщина может совместно со своим лечащим врачом рассмотреть вопрос о будущей беременности. Другое дело, к сожалению, что не всегда удается сохранить фертильность (способность к деторождению) после перенесенного лечения.

— Как сохранить фертильность после лечения онкологического заболевания?

— Препараты, которые мы используем в онкологии, иногда пагубно влияют на половые клетки. Для этого сегодня существует специальная программа по информированию молодых пациенток до начала лечения. Например: женщина молодая, только что вышла замуж и планировала беременность. Но оказалось, что у нее онкологическое заболевание. И тогда до начала лечения такая пациентка должна быть направлена онкологом к репродуктологу. Для чего? Для того чтобы сохранить половой материал: яйцеклетку или же эмбрион. Тогда она сможет использовать эти здоровые сохраненные клетки для будущего деторождения.

— Мы знаем, что Ваш дед — Борис Полевой, автор «Повести о настоящем человеке». Повлиял ли он и его творчество (повесть «Доктор Вера») на Ваш выбор профессии?

— Когда я выбирала свою профессию в 9–10 классе, то произведение своего деда «Доктор Вера» я еще не читала. «Повесть о настоящем человеке» мы проходили в школе, «Доктор Вера» я прочла гораздо позже. Но шансов выбрать другую профессию у меня не было никаких. Потому что все мои родственники, дяди и тети — врачи, мама — хирург, папа — хирург. У меня не было выбора, к сожалению или к счастью. У меня была только одна цель — поступить в медицинский институт и продолжить семейную традицию.

— Расскажите самую запоминающуюся историю выздоровления в Вашей практике.

— Очень интересный вопрос. Практически все мои случаи из практики пробивают на слезу. Потому что я занимаюсь лечением беременных женщин, больных раком молочной железы.

Каждый случай обращения пациентки во время беременности и ее лечение весь период беременности — это довольно тяжелая, сложная и пробивающая на слезу история. Но, конечно, запоминаются больше всего первые пациентки, которых мы лечили приблизительно 12–13 лет назад. Потому что самым взрослым нашим детям — я говорю, что это наши дети, а не только их дети — 12–13 лет. Это совершенно чудные, замечательные, спортивные, красивые дети. Очень умные и значительно отличающиеся от своих сверстников. Но, если говорить про трогательную, душещипательную историю, которая мне запомнилась...

Я летела с научной конференции в Москву из Сочи. И рядом со мной оказалась супружеская пара, которая только что поженилась. Видимо, свой медовый месяц они проводили в Сочи. Молодая девушка, красавица, держала на руках плюшевого медведя практически с нее размером. И на рюкзаке, и на футболке — везде у нее были изображения этого мишки.

Где-то через четыре месяца ко мне в кабинет приходит взволнованная пара, и я узнаю в ней ту самую девушку и того самого молодого человека, с которыми я летела в самолете. Узнаю я ее по рюкзаку, на котором был нарисован медведь. Как выяснилось, после того как она забеременела, у нее был диагностирован рак молочной железы. И нам удалось ее вылечить, мы сохранили ей ребенка. Она прошла и химиотерапию, и операцию. А в этом году ее ребенок, Глеб, пошел в школу. И на фотографии Глеба, которую мне прислали, разумеется, на рюкзаке у него был мишка, которого обожает его мама. А тот самый большой мишка, который сидел в самолете, теперь сидит у меня в кабинете и ведет со мной вместе прием.

— Что бы Вы сказали беременным женщинам, которые сражаются с онкологическими заболеваниями?

— Я скажу им то, что говорю всегда. Не отчаивайтесь! Возьмите себя в руки. Если вы решили сохранить ребенка и сражаться до конца, то это требует определенного мужества. Конечно, я понимаю, что это очень тяжело. Никто не может представить, насколько это тяжело, когда ты знаешь, что у тебя такая болезнь, и в то же время хочешь сохранить своего малыша. Надо быть очень мужественной и знать, ради чего ты идешь на это лечение и сохраняешь будущего младенца.

Надо сказать, что все мои пациентки — потрясающие женщины, они красивые и очень целеустремлённые девушки, потому что они знают, на что идут, они знают, что победят.