ОНКО ЛОГИЧНО: Александр Петровский о раке молочной железы

Петровский Александр Валерьевич

Заместитель директора ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России по образовательной деятельности, зав. отделом онкомаммологии, хирург-онколог, к. м. н.

— Какие самые очевидные симптомы рака молочной железы?

— Чаще всего рак молочной железы проявляет себя уплотнением в груди. И это уплотнение может обнаружить как сама женщина при самообследовании, так и врач при осмотре. Но кроме уплотнения в груди, бывают и другие симптомы, характерные для рака. Это может быть изменение кожи молочной железы (она может стать отечной или более плотной), втяжение соска, увеличение подмышечных лимфатических узлов, могут быть какие-то выделения из соска — в первую очередь опасные кровянистые выделения.

— Нужно ли проводить самоосмотр молочных желез? И что делать, если при самоосмотре или на приеме у врача общей практики возникло подозрение на рак молочной железы?

— Это очень непростой вопрос. Потому что, с одной стороны, мы понимаем, что любой человек может внимательно относиться к своему здоровью и к своему телу, в том числе к молочным железам. И конечно, самые первые симптомы заболевания должны насторожить и указать на необходимость обращения к врачу.

Если женщина сама обнаружила у себя какое-то уплотнение в груди или какое-то изменение в молочных железах или эти изменения обнаружил врач на приеме, то в первую очередь необходимо отправиться к врачу-маммологу. Вероятнее всего, врач-маммолог назначит дополнительные обследования, а именно маммографию или УЗИ молочных желез.

К сожалению, самообследование несильно помогает поставить диагноз на ранней стадии. Когда опухоль уже пальпируется, уже есть какие-то симптомы, это может свидетельствовать о достаточно распространённой форме болезни. Поэтому самообследования не достаточно и именно поэтому есть скрининг на рак молочной железы. Скрининговым методом является маммография, которая должна выполняться всем женщинам в возрасте от 40 лет один раз в два года, что и прописано в соответствующих приказах Минздрава России.

— Бывает ли рак груди у мужчин?

— Рак груди или молочной железы у мужчин тоже бывает. Это примерно один процент от всех опухолей молочной железы. То есть на 99 женщин, которые заболевают раком молочной железы, есть один мужчина. В нашем отделении в год примерно 10–15 мужчин, которых мы лечим от рака молочной железы. Симптомы болезни у мужчин точно такие же, как у женщин. Варианты лечения, которые мы проводим, тоже точно такие же. Поэтому особых подходов по отношению к мужчинам нет.

— Ожирение может способствовать возникновению рака молочной железы или усугубить развитие болезни?

— Ожирение, ну а правильней сказать избыточный вес, а еще более правильно  метаболический синдром — это один из важнейших факторов риска возникновения рака молочной железы и более тяжелого течения этого заболевания. Мы знаем, что у тех пациентов, у которых есть избыток массы тела, рак молочной железы возникает чаще и течет несколько хуже. Поэтому одна из рекомендаций, которую мы даем тем пациентам, которых мы лечим, — это контроль за массой тела и достаточно активные физические упражнения.

— Компрессы из голубой глины и капустного листа, которые советуют для увеличения груди, могут вылечить рак молочной железы?

— Компрессы из голубой глины и из капусты рекомендуют для увеличения груди, а не для лечения рака молочной железы. Правда, откровенно говоря, и увеличению груди не очень-то способствуют. Иначе, наверное, на Земле не осталось бы голубой глины и с капустой были бы перебои.

Рак молочной железы — это много разных по своим биологическим особенностям опухолей, которые требуют разнообразного лечения. Лечение включает в себя и операцию, и лучевую терапию, иногда гормонотерапию, химиотерапию, так называемую таргетную терапию. А иногда все это вместе. К сожалению, обойтись без специализированного противоопухолевого лечения при раке молочной железы невозможно.

— Оральные контрацептивы увеличивают риск рака груди?

— Вопрос с оральными контрацептивами достаточно сложный. Если говорить непосредственно про рак молочной железы, то действительно есть сведения о том, что длительный прием оральных контрацептивов может увеличить риск возникновения злокачественных опухолей в молочных железах. Но при этом те же самые оральные контрацептивы снижают риск возникновения рака яичников — с точки зрения прогноза более опасного заболевания, чем рак молочной железы. Поэтому однозначно сказать о желаемом отказе от приема оральных контрацептивов, наверное, все-таки нельзя. Тем не менее женщина должна быть предупреждена о том, что длительное использование оральных контрацептивов может несколько повысить риск возникновения опухоли в груди.

— Бюстгальтер с косточками увеличивает риск развития РМЖ?

— Бюстгальтер с косточками несколько увеличивает молочную железу, но не риск возникновения опухоли в ней. Поэтому, женщины, оставайтесь красивыми и носите то белье, которое делает вас прекрасными. Но с другой стороны, все-таки удобное. Потому что неудобное белье может приводить к некоторой травматизации, что несильно увеличивает риск возникновения рака молочной железы. Поэтому находите красивое и удобное белье.

— У женщин с большой грудью риск развития рака выше?

— Риск возникновения рака молочной железы не зависит от размера этой самой молочной железы. Поэтому и женщинам с небольшим размером молочной железы и тем, у кого молочные железы выраженного размера, — всем необходимо регулярно проходить обследование. Размер молочной железы не влияет на риск возникновения рака.

— Грудные импланты повышают риск развития рака?

— Грудные импланты стали широко использоваться больше тридцати лет назад. И уже есть достаточный опыт, чтобы сказать, что эстетические операции, которые выполнены на молочной железе с использованием имплантатов — так называемая аугментационная маммопластика — не повышают риск возникновения рака молочной железы. Более того, сегодня мы очень широко используем реконструктивные операции в тех случаях, когда необходимо удалять молочную железу. Женщинам важно, чтобы сохранялся их привлекательный образ. Поэтому силиконовые имплантаты широко используются в том числе и для реконструкции молочной железы. И мы это делаем совершенно безопасно, не боясь увеличить риск прогрессирования рака молочной железы.

— Людям из регионов для получения качественной помощи лучше ехать в Москву?

— Нет, ни в коем случае не надо каждому пациенту ездить в какие-то далекие клиники. Очень часто, даже в большом количестве случаев помощь может быть оказана там, где вы проживаете.

Поэтому в большинстве случаев действительно помощь может быть оказана в вашем субъекте, в вашей области, где вы проживаете.

Но есть определённые категории пациентов, которые требуют обязательной консультации в федеральном центре, а может быть, и лечения. И в первую очередь, конечно, это пациенты с редкими опухолями. В федеральных центрах накоплен большой опыт их лечения. А в относительно небольших региональных онкологических диспансерах такого опыта может не быть. Но и потом есть какие-то сложные случаи, есть нетипичное течение болезни. В этом случае, конечно, желательно, чтобы пациент обратился в федеральный центр. Но повторюсь, это меньшее число больных: редкие болезни все-таки и бывают редко. Частые опухоли в большинстве случаев эффективно лечатся в региональных клиниках.

— Признайтесь, если у Вашего близкого человека обнаружат рак, Вы посоветуете ему ехать за границу или ложиться в платную клинику?

— Если у моего близкого человека возникнет рак, я, конечно, посоветую ему обратиться к врачу в России. Потому что практически все методы диагностики и лечения для подавляющего большинства опухолевых заболеваний доступны в нашей стране. Более того, в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» огромное число онкодиспансеров и других больниц по всей стране было оснащено современным оборудованием. На сегодняшний день в России доступны практически все виды дорогостоящей лекарственной терапии. Хирургическая школа в России на очень высоком уровне. Я оперировал свою маму, своего папу, свою тещу, деда своей жены. Поэтому точно могу сказать, что если у моего близкого человека возникает какая-то проблема, то он знает к кому обратиться.

Также хочется отметить, что на сегодняшний день в России очень широкие программы государственной гарантии. А если говорить простым языком, то фактически любое противоопухолевое лечение можно получить бесплатно в региональных онкологических диспансерах либо в федеральных центрах, которых несколько в России. Поэтому я не вижу большой необходимости верить в то, что в платной медицине вам окажут лучшую помощь, чем ее могут оказать в государственных клиниках.

— Рак молочной железы — это всегда удаление груди?

— Рак молочной железы — это совершенно необязательно удаление молочной железы. Более того, при ранних стадиях сохранение молочной железы позволяет не только не ухудшить, а даже улучшить прогноз у пациентки.

На сегодняшний день в нашем отделении примерно 60% операций, которые мы выполняем, это так называемые органосохраняющие операции (когда производится удаление только опухоли и небольшой окружающей части молочной железы). И после этой операции молочная железа остается той же формы и размера. А иногда даже мы можем сделать ее более привлекательной. Естественно, в этом случае желательно сделать столь же привлекательной и вторую молочную железу.

— А лимфатические узлы рядом с пораженной железой всегда нужно удалять?

— Раньше думали, что правильно удалять молочную железу и лимфатические узлы. Сегодня мы знаем, что при отсутствии поражения лимфатических узлов их удаление никаким образом не улучшает течение болезни, а только увеличивает риск возникновения лимфостаза, то есть отека руки. Поэтому на сегодняшний день золотым стандартом хирургического вмешательства в подмышечной области является так называемая биопсия сторожевых лимфатических узлов. Удаляется 1–2 узла, которые являются первыми на пути оттока лимфы от опухоли, и если мы видим, что в этих лимфатических узлах нет опухолевых клеток, то это говорит о том, что в остальных лимфатических узлах опухоли тоже нет. И удалять эти лимфатические узлы нет никакой необходимости. Поэтому, если перед вами встанет необходимость лечения рака молочной железы, обязательно уточните у своего врача, можно ли вам выполнить эту процедуру.

— Какие есть мутации при раке молочной железы?

— На сегодняшний день мы знаем о нескольких мутациях при раке молочной железы. Некоторые из них наследственные, и эти мутации повышают риск возникновения рака молочной железы. При возникновении опухоли они значимо влияют на тактику лечения, причем и на хирургическую, и на различные варианты назначения лекарственной терапии. Поэтому на сегодняшний день у молодых пациенток больных раком молочной железы (а молодые в данном случае это пациентки до 50 лет) мы обязательно проводим исследование на мутации в генах BRCA 1 и 2.

Но есть еще несколько других мутаций. И чем больше мы знаем про особенности опухоли, тем более точно мы можем подобрать лечение. Есть гормон-зависимые, гормон-независимые опухоли. Есть так называемые HER2 позитивные опухоли, тройной негативный рак, который требует соответствующего лечения. То есть чем больше мы влезаем вглубь каждой опухоли, тем лучше мы знаем, как у конкретного человека это эту опухоль вылечить.

— Какие методы лечения рака молочной железы, кроме лекарственной терапии и хирургического лечения, применяются?

— Для лечения рака молочной железы широко используется лучевая терапия. Причем эта лучевая терапия показана очень широкому кругу пациентов как при ранних стадиях, когда мы выполняем органосохранные операции, так и при местной распространенной болезни, когда необходимо облучать то, что мы называем зоной лимфооттока, лимфоузлы.

Пациентам с метастатической болезнью также очень помогает лучевая терапия. Мы нередко проводим так называемую стереотаксическую лучевую терапию — ее еще иногда называют радиотерапией — для того, чтобы очень точно воздействовать на очаги где-то в органах. И без операции, с помощью только лучевой терапии иногда удается победить эти зачатки опухоли.

Нередко лучевая терапия проводится пациентам с поражением головного мозга. Больные раком молочной железы часто являются кандидатами на все виды лечения. И это очень хорошо. Потому что это значит, что опухоль чувствительна к разным видам лечения. Это позволяет достигать таких хороших результатов. Если пациент к нам приходит на первой стадии болезни, мы с вероятностью более 95% его от этой болезни излечим.

— Мы поговорили про биопсию сторожевого узла. Что если пациенту было показано проведение лифмодиссекции, а после проведения хирургического лечения возник лимфостаз? Как с этим бороться?

— Если проводится лимфодиссекция или удаление лимфатических узлов, то действительно примерно у 30% пациентов может возникнуть увеличение объема руки, ее отечность, болезненность, нарушение ее подвижности — тот самый лимфостаз, которого очень многие боятся.

Но, во-первых, надо понимать, что это возникает необязательно и не у каждого. Лимфостаз бывает разной степени выраженности: от 1 до 4. К счастью, пациенток с четвертой степенью лимфостаза я не видел уже очень давно. Мы несколько поменяли технологию проведения хирургических вмешательств, и такой инвалидизирующий лимфостаз бывает достаточно редко. Тем не менее само по себе нарушение оттока лимфы от руки — это нередкое осложнение.

Есть способы профилактики этого лимфостаза, его лечение.

Но если лимфостаз все-таки возник, то не надо сразу посыпать голову пеплом. Есть способы его лечения. Часть из того, о чем я сказал, используется в том числе для лечения: это и лечебная физкультура, и эластичное белье. Используются различные методы физиотерапии. На сегодняшний день также есть и хирургические способы коррекции лимфостаза.

— Расскажите самую запоминающуюся историю выздоровления в Вашей практике.

— Одна из первых пациенток, которую я прооперировал самостоятельно, — а это было почти двадцать лет назад — достаточно пожилая женщина, ее зовут Лидия Васильевна. Ей на тот момент было около семидесяти лет. И мне очень приятно, что в течение этих двадцати лет каждый год она звонит и поздравляет меня с днем рождения. Со своим мужем они успели отметить уже семьдесят лет совместной жизни. И каждый раз, когда она мне звонит, она рассказывает, как они с Александром Сергеевичем съездили на дачу и какой замечательный урожай у них в этом году. И как ее взрослые дочки заботятся о ней. И как их внуки и правнуки радуются тому, что они могут встречаться со своими любимыми бабушками и дедушками. Этот звонок я каждый год с нетерпением жду и надеюсь, что получу позитивный заряд от разговора с Лидией Васильевной. Здоровья вам, Лидия Васильевна!

— Дайте совет женщинам, которые сейчас борются с раком молочной железы: как победить болезнь?

— Если позволите, я дам несколько советов.

Совет первый: обращайтесь к специалисту. Вы должны четко знать, что тот человек, который занимается вашим лечением, — профессионал своего дела, который каждый день лечит больных раком молочной железы. В данном случае опыт всегда приводит к улучшению результатов лечения.

Во-вторых, — и это очень важно — это доверие между врачом и пациентом. А это доверие всегда строится на уверенности в том, что тот специалист, который занимается вашим лечением, — грамотный знающий доктор. Поэтому нет ничего плохого в том, чтобы пациент был ознакомлен с основными правилами лечения рака молочной железы и мог спрашивать у своего врача: почему принято такое решение? Почему меня лечат именно таким образом? Понятный мотивированный ответ врача будет в большой степени свидетельствовать о том, что решение принято вдумчиво и есть понимание того, почему именно таким образом происходит лечение.

Очень важно спросить второе мнение. Иногда, может быть, и третье мнение. Действительно, иногда бывают разные подходы к лечению одного и тоже же заболевания или одной и той же стадии болезни. И понимание, что несколько специалистов сошлись в едином подходе, будет в определенной степени подтверждать верность принятого решения. Помните о том, что у каждого пациента есть возможность получить в том числе и телемедицинскую консультацию с федеральным центром. Благодаря реализации федерального проекта эта система очень хорошо работает в нашей стране. Я, например, практически ежедневно консультирую пациентов из различных уголков нашей страны. И мы вместе с коллегами онкологических учреждений по всей стране обсуждаем выбор тактики лечения того или иного пациента.