О реконструктивных операциях при раке молочной железы

Соболевский Владимир Анатольевич

Профессор, д.м.н., заведующий отделением пластической хирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России

– Владимир Анатольевич, имеет ли смысл женщинам с диагнозом «рак молочной железы» ехать из своего региона в федеральные центры? Действительно есть ли у нас какие-то значимые преимущества?

– Федеральные центры, как наш, и создавались для того, чтобы здесь были сосредоточены все самые передовые технологии. Наши отделения узкоспециализированы по локализации злокачественного новообразования. Кроме того, в Блохина еще в 2005 году было создано отделение пластической хирургии, которым я сейчас заведую. Мы занимаемся реконструктивной и пластической хирургией именно у онкологических пациентов. У нашего отделения самый большой, наверное, опыт в стране по количеству таких операций.

– Какие бывают реконструкции при раке молочной железы?

– Все реконструкции разделяются на одномоментные и отсроченные. Одномоментные – это когда одновременно с удалением ткани молочной железы выполняется ее замещение чем-либо. Отсроченные предполагают, что удаленную грудь восстанавливают спустя полгода-год после окончания противоопухолевого лечения.

– А бывает, сначала устанавливается экспандер. Это одномоментная реконструкция или отсроченная?

– Это зависит от тактики лечения, которая выбирается каждой пациентке индивидуально. К примеру, временный тканевый экспандер устанавливается во время мастэктомии с одномоментной реконструкцией потому, что пациентке в процессе комплексного лечения планируется лучевая терапия. Экспандер – это расширитель, он растягивает кожу в области будущей молочной железы. Это одномоментная, но двухэтапная операция. В среднем где-то месяца через два после окончания лучевой терапии, когда стихают лучевые реакции, мы заменяем экспандер на постоянный имплант.

– Реконструкция молочной железы происходит по желанию пациентки, это такая дополнительная платная услуга, или это делается в рамках госгарантий?

– Все в рамках госгарантий. Одномоментная реконструкция выполняется по квотам ВМП. Допустим, одномоментно с удалением железы выполняется реконструкция – неважно чем, имплантом или экспандером. Замена экспандера на имплант – второй этап, тоже выполняется в рамках госгарантий, но уже по ВМП в ОМС (тоже беспатно – прим.ред). Платно выполняется только коррекция второй молочной железы, если у женщины есть такое желание. Желание, как правило, есть.

– Теперь, когда вы занимаетесь восстановительной пластикой молочной железы, вам часто приходится решать задачи, когда нужно исправить серьезный дефект при запущенном раке молочной железы? У пластических хирургов есть возможности работать с такими дефектами?

–  В реконструктивной хирургии есть целый раздел – реконструктивная микрохирургия – пересадка кровоснабжаемых комплексов и тканей с одного места на другое. Она позволяет закрыть довольно обширные дефекты. 

– Где берется кожа? 

– В том месте, где это возможно. Есть целый ряд анатомических зон, где можно взять достаточный объем ткани, чтобы заместить довольно большую поверхность.

Есть, например, такой метод, один из самых высокотехнологичных – реконструкция груди собственными тканями с передней брюшной стенки. В основном рак возникает у женщин после 50-ти лет, и у подавляющего большинства уже есть животик, избыток ткани на передней брюшной стенке. Кстати, в эстетической хирургии есть такая операция – абдоминопластика, когда эти ткани иссекаются, живот драпируется вниз и подтягивается, а излишки просто выбрасывают. Иногда, при большом избытке, их вес составляет порядка 15 кг. А с помощью микрохирургии эти ткани можно пересадить на место удаленной молочной железы и из собственного жира сделать кровоснабжаемую грудь.

– То есть, придя в НМИЦ онкологии Н.Н. Блохина на лечение по поводу рака молочной железы, можно сделать себе новую грудь и заодно избавиться от живота?!

– Да, избавиться от избытка жира на животе и получить натуральную грудь. Технически это довольно сложная операция, длящаяся 6-7 часов.

– Как пациенты восстанавливаются после такой операции?

– Это, конечно, требует какого-то времени, после любой операции необходим восстановительный период. Но у нас женщины уже на следующий день встают, ходят, полностью могут себя обслуживать. Единственное ограничение – требуется носить бандаж первые 2 месяца, поэтому некоторые движения могут быть ограничены.

– В вашем отделении работают хирурги-онкологи или есть и эстетические хирурги?

– Для выполнения реконструктивно-пластических онкологических операций юридически достаточно сертификата хирурга-онколога. А для симметризирующей, чисто эстетической операции на здоровой груди, врач должен иметь сертификат пластического хирурга. У нас в отделении, естественно, все профессиональные онкологи, у четырех специалистов есть сертификат и по пластической хирургии, помимо онкологического, а это, в общем-то, требует первичной специализации – прохождения ординатуры. Так что я, например, уже будучи профессором и доктором медицинских наук, прошел еще двухлетнюю ординатуру по пластической хирургии.

– Но понимание, что реконструкция и пластика необходимы после мастэктомии, было всегда?

– Это понимание и сейчас есть не везде и не у всех. Часто считается, что женщине с онкологическим диагнозом не до форм и объемов, и уж тем более не до симметрии. Но прогресс в лечении рака молочной железы таков, что жизнь продолжается и после того, как женщина прошла операцию, «химию» и «лучи». Поэтому мы стараемся, чтобы по окончании лечения пациентка выглядела так, как будто она просто выполнила эстетическую операцию. Сегодня даже при агрессивных и местно-распространенных формах рака груди, изначально требующих предоперационной химиотерапии, затем операции, затем лучевой, а уже после – еще одной восстановительной операции, мы заботимся об эстетическом результате.

– К тому же, среди ваших пациенток много молодых.

– Да, к сожалению, это так. Когда я начинал заниматься онкологией, основным контингентом наших пациентов были женщины далеко за пятьдесят. Сейчас у нас лежат девочки 19 - 25 лет. И для них эстетические вопросы порой важнее онкологического прогноза. Поэтому они очень требовательны к эстетическим результатам операции.

– Но врачам важно и то и другое! Как вы расставляете приоритеты?

– Наша основная задача – вылечить пациентку! Мы никогда не сделаем операцию, поступившись онкологическими принципами ради эстетического результата. Основная задача – надежно удалить злокачественное новообразование. Получить приемлемый эстетический результат – вторая по важности задача. Если эти задачи конкурируют, мы предлагаем пациентке двухэтапную операцию, когда на место удаленной груди сначала ставится экспандер и только потом – имплант.

– Вы упомянули онкологические каноны. Что это такое?

– Существуют стандарты лечения того или иного вида рака. Они есть и в обследовании и лечении рака молочной железы. Как правило, даже ранние стадии болезни требуют комплексного подхода. Практически не бывает, чтобы одна операция решала все вопросы. Это либо химиотерапия плюс операция, либо химиотерапия плюс операция, плюс лучевая терапия. Иногда гормонотерапия. То есть, в каждом конкретном случае, в зависимости от биологического подтипа, от стадии, на которой пациентка к нам поступила, проводится весь этап комплексного лечения. И наши эстетические вмешательства не должны препятствовать вовремя проводить этапы онкологического лечения.

– Можете привести пример, чтобы стало понятней?

– Допустим, в случаях отечной инфильтративной формы рака молочной железы, когда есть отек кожи, нужно делать радикальную мастэктомию, удалять не только ткани железы, но и кожу, сосок, ареолу. В большинстве случаев, когда у нас стадия Т1-Т2-Т3, когда нет отека кожи, мы сейчас выполняем подкожные мастэктомии – когда через небольшой разрез удаляется только ткань железы. И в ряде случаев можно сохранить всю кожу молочной железы и даже сосок с ареолой. Или удаляем сосок и ареолу, а всю кожу можем сохранить. Это упрощает хирургу реконструктивный этап, когда не приходится растягивать кожу. Так вот нельзя сохранять кожу, если по данным маммографии есть хоть малейший отек в проекции опухоли. Вот этим принципом не должен поступаться хирург в угоду лучшему эстетическому результату.

– Среди пациенток бытует такой стереотип – пусть лучше мне удалят по максимуму, зато это гарантирует от рецидива. Чем больше удаляешь, тем безопаснее? И наоборот, чем аккуратнее, тем это более рискованно?

– При раке груди далеко не всегда нужно удалять всю молочную железу. Подавляющее большинство операций у нас – органосохранные. Если у пациентки изначально достаточный объем своей молочной железы и при этом опухоль до 3 см, то первый вариант, который рассматривает хирург – возможность выполнения сохранной операции. Не подходят для органсохранной операции такие случаи: если у пациентки, допустим, мультицентрический рост – то есть несколько образований в железе, и нельзя их удалить одним блоком, сохранив ткань железы. Пациенткам с маленькой грудью, у которых опухоль расположена в центральной части и занимает половину объема ткани молочной железы, к сожалению, тоже не может быть выполнена органосохранная операция.

– В этой же группе, очевидно, относятся и пациентки с BRCA ½ мутациями, то есть с наследственным раком молочной железы, как у Анджелины Джоли?

– Да, наблюдения показывают, что выполнять сохранные операции при наследственных формах рака тоже неправильно. А вообще схема «чем больше удалишь, тем лучше результат», не работает. Когда-то хирургия рака груди включала в себя удаление не только кожи и ткани молочной железы, а еще и мышц до самых ребер. Но результаты вообще-то были не очень, то есть тут не агрессивность операции обуславливает хороший результат, а именно комплексный подход. 

– Как вы оцениваете эстетический результат своих пациентов?

– Знаете, я стараюсь делать операции так, чтобы мне тоже нравился эстетический результат. Я люблю свою работу, мне очень важно, чтобы было красиво. Бывает, пациентка довольна результатом, а я не совсем. Тогда мы предлагаем еще какую-то процедуру – сейчас в арсенале реконструктивной хирургии очень много методик, которые позволяют улучшить результат операции. Допустим, все знают что такое липосакция, когда специальными инструментами удаляют жир в тех местах, где он не нужен. Есть процедура обратная – называется липофилинг, когда этот жир откачивается в тех местах где он не желателен, и вводится туда, где не хватает объема. 

– Как женщины реагируют на ваше предложение об эстетической коррекции? Ведь они пережили или переживают серьезное, жизнеугрожающее заболевание.

– По-разному. Кто-то сам инициирует разговор на эту тему, когда обсуждаем тактику лечения. Говорят: «Подождите про химию и лучевую, давайте поподробнее по поводу объема хирургического вмешательства. Что у меня будет с грудью? Можно ли сделать, например, вот так? А можно по-другому? А сохранить? А сделать больше? А вторую?» Кого-то эти вопросы вообще не волнуют, потому что, все-таки, онкологический диагноз для большинства людей – это шок, стресс. В первый момент пациентка меньше всего думает о форме груди, о второй железе. Нужно какое-то время, чтобы женщина адаптировалась, поняла, что это не какой-то фатальный диагноз, что это лечится, и с хорошим результатом.

– Чаще просят увеличить или уменьшить? 

– Женщины с большой грудью просят уменьшить, женщины с маленькой – увеличить. Также, как и в эстетической хирургии груди, 6-7 пациенток из 10 просят увеличить, 3-4 хотят редукционную маммопластику – уменьшить грудь. 

– Вы делаете и то, и другое? 

– Да, верно. И то, и другое. 

– Не лучше ли липофиллинг, по сравнению с имплантами? Это новое слово в реконструктивно-пластической хирургии? 

– Это хорошо забытое слово. Аутотрансплантация жира очень давно использовалась и когда-то даже была альтернативой имплантам.  Импланты относительно новая тема, которая развивается с 70-х ХХ века. До этого были различные варианты введения жировых и даже кожных трансплантатов. 

– Что безопаснее, импланты или собственная ткань?

– Импланты.

– Неужели инородное тело безопаснее, чем собственный жир?

– Что касается увеличения груди за счет собственных тканей в эстетической хирургии, в разных странах существуют разные протоколы. Вот, допустим, во Франции, самый взвешенный подход. Женщинам до 35 лет, не рожавшим и не кормившим, такая процедура не рекомендуется. И существует четкий протокол, куда жир можно вводить, куда – нет. В ткань железы его водить нельзя. Либо подкожно, либо под железу, между мышцей и железой вводят. Иногда даже в грудную мышцу можно вводить, но в ткань железы – нет. Потому что тут на первом месте онкологическая безопасность, когда делают маммографию или ультразвуковое исследование груди, эти капли жира могут на картинке имитировать наличие опухоли. Это вводит врача в заблуждение. Есть риск просмотреть рецидив.

Есть отдельные клиники, и в Европе, и в Америке, и в России, которые занимаются отсроченной реконструкцией молочной железы за счет собственного жира. Но надо понимать, что это процедура длительная. Нельзя за одну процедуру ввести 500 мл жира и сразу из этого сделать грудь. Вводят поэтапно, при этом 30-40% введенного жира рассасывается. На все процедуры придется потратить год-полтора. И в госгарантии это не входит.

– А импланты входят?

– А импланты входят.

– И все-таки, мне кажется, это небезопасно – вводить инородный элемент в организм?

– Сейчас мы имеем дело с пятым поколением имплантов.  Оболочка, гель и текстура, плотность геля – все изменилось по сравнению с первыми имплантами. Сейчас это уже совсем другое изделие. Практически все они имеют сертификат и пожизненную гарантию. А липофиллинг мы используем как дополнительную процедуру, чтобы скорректировать объемы, сделать железу максимально естественной.

–У вас мощная диагностическая база, которая позволяет прямо во время операции корректировать действия хирурга. Это важно?

– Это прерогатива крупных федеральных центров. Прежде всего, она касается диагностической процедуры биопсии сигнального лимфатического узла. Без этого современное лечение рака груди, будь моя воля, я бы запретил.

– Каким образом? 

– Мы намерены внести это в стандарты. Раньше при диагнозе «рак груди» регионарные лимфоузлы обязательно удалялись. Причем, в подавляющем большинстве случаев хирург убирал здоровые, не измененные лимфатические узлы. Такой был стандарт. Везде. И в Америке, и в Европе тоже. Но потом на Западе стандарты изменили – делают биопсию сигнального лимфатического узла.  При помощи 2-х методов. Один из них – радиоизотопная диагностика, когда вводится радиоизотопный препарат и специальным гамма- датчиком находят лимфоузлы, которые накапливают этот изотоп. Тогда только этот лимфоузел удаляется и отправляется на срочное гистологическое исследование, прямо во время операции.  Хирург ждет, найдет там морфолог опухолевые клетки или нет. И если их там нет, лимфоузлы можно и нужно сохранить.

– Чем чревато для женщины удаление лимфоузлов?

– Часто это приводит к такому заболеванию, как постмастэктомический синдром, сопровождающийся отеком конечностей, который очень тяжело лечить. У наших пациентов это вызывает гораздо больший дискомфорт, чем отсутствие груди.  Грудь, в конце концов, можно имитировать экзопротезом. А руку, которая в два раза толще, чем вторая, которая не гнется в локте, не поднимается, уже никак не скроешь. Да и ощущения не из приятных.

– У вас в отделении, я знаю, есть и другой метод биопсии сигнального лимфатического узла…

– Мы используем индоционин зеленый. Есть такой краситель, который вводится прямо во время операции, и есть специальный прибор – инфракрасный лазер, в котором этот индоцианин флуоресцирует. Очень красивая картинка получается, лимфоузел светится, тот, что первый на пути оттока лимфы. Именно он забирается и отправляется на исследование. И радиоизотопный метод, и метод с индоциоанином требует дорогостоящего оборудования, далеко не каждая клиника в Москве может себе его позволить. А без этого срочного гистологического исследования, я считаю, сегодня оперировать нельзя.

– Владимир Анатольевич, как вы относитесь к тому, что ваши пациентки приезжают к вам даже спустя много лет после операции?

– Только положительно. Ежегодные обследования – очень важный этап лечения. Выписки, обследования - все в электронной базе данных хранится. Всегда можно посмотреть динамику – как что развивается.  Я лично очень заинтересован в таком послеоперационном длительном наблюдении пациенток, потому что мы смотрим, как ведут себя пересаженные ткани,  как эти импланты со временем себя ведут. Это же все опыт. И потом, у нас тут не конвейер – восстановил и до свидания. Мы постоянно в контакте с пациентами. Главное, чтобы женщины не боялись себя обследовать, это самое важное. А еще женщинам, как правило, некогда. Они заняты домашними делами, работой, семьей, им не до себя. Но уделять себе чуточку больше внимания и регулярно приезжать на контроль – вот о чем всегда надо помнить.