Главные о главном: Алексей Михайлович Беляев отвечает на семь самых актуальных вопросов об онкологии
Беляев Алексей Михайлович
Директор ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н. Н. Петрова» Минздрава России, д. м. н., профессор, главный внештатный специалист-онколог Северо-Западного Федерального округа, заведующий кафедрой онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, президент Ассоциации онкологов Северо-Запада
— Профилактика, диспансеризация, скрининг. Что поможет своевременно установить диагноз?
— Вопросами профилактики необходимо активно заниматься для эффективного снижения смертности от онкологических заболеваний. Профилактика бывает первичной и вторичной. Первичная профилактика — это здоровый образ жизни. Правильные привычки, питание, подвижный образ жизни, борьба с инфекциями, которые могут способствовать развитию онкологических заболеваний — вирусом папилломы человека (ВПЧ), Helicobacter Pylori, вирусом гепатита В.
Вторичная профилактика — это профилактические осмотры и диспансеризация с целью раннего выявления бессимптомных раков и предраковых заболеваний. Скрининги, входящие в программу диспансеризации, — это обследование здорового населения с целью выявления предраковых заболеваний или бессимптомных онкологических заболеваний.
В России работает государственная программа по раннему выявлению заболеваний — диспансеризация населения. Диспансеризация направлена на выявление многих заболеваний, не только онкологических. В рамках диспансеризации проводят обследование людей из групп риска с соблюдением определенных интервалов между этими обследованиями. Во время диспансеризации обследуют на наличие опухолей на коже и слизистых оболочках, в доступных для осмотра органах. Делают дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, в т. ч. маммографию молочной железы, цитологические исследования шейки матки, анализ кала на скрытую кровь, ряд других исследований, которые могут указывать на необходимость дополнительного обследования для уточнения или устранения сомнений.
— Современный врач-онколог — какой он? Почему следует забыть о синдроме «белого халата»?
— В народе бытует мнение, что рак неизбежно ведет к смерти пациента, что этот диагноз — приговор. В настоящее время благодаря достижениям онкологической науки при многих видах рака удается добиться длительной ремиссии, хорошего качества жизни пациента. В большинстве случаев работает правило: чем раньше поставлен диагноз, тем лучше результаты лечения. Именно поэтому не надо бояться, надо идти к врачу как можно быстрее.
К сожалению, если пациент поступает с запущенной стадией онкозаболевания, то вероятность его излечения значительно снижается. При этом в терапии целой группы злокачественных новообразований за последнюю четверть века произошел прорыв, они перешли в разряд полностью излечимых, даже если были обнаружены на поздних стадиях. Например, онкогематологические заболевания: примерно в 80% случаев их можно вылечить полностью.
Появились новые методики, такие как трансплантация костного мозга, клеточные технологии. Открыли новые группы лекарств: таргетные, онкоиммунологические препараты. Они позволили существенно продлить жизнь пациентам с метастатической меланомой, раком почки, раком легкого. Успехи лечения рака молочной железы обусловлены не только современной диагностикой и скринингом, но и появлением современных лекарств. Появились и новые хирургические методики: с одной стороны, это малоинвазивные, органосохраняющие вмешательства, с другой — мы можем делать обширные операции. Или, например, современная радиология — это прецизионная технология, радиохирургия, протонные технологии, когда с очень большой точностью идет воздействие на опухоль с сохранением окружающей ткани.
Онкология — это мультидисциплинарная отрасль медицины, постоянно идет вал информации о новых методиках, результатах исследований, новых препаратах. Современный врач должен уметь найти и использовать эту информацию в своей рутинной работе.
Для того чтобы эти знания получить, нужно владеть технологиями коммуникации — знать английский, участвовать в зарубежных конференциях, быть знакомым со специалистами в других странах, иметь возможность оперативно с ними связаться. Сейчас есть технологии, позволяющие загрузить документы в интернет, переслать, получить консультацию — персональную либо целых коллективов.
Телемедицинские консультации уже организованы в России, в частности в нашем Центре. Врач-онколог, находящийся в любом регионе, может запросить консультацию в ведущем онкологическом учреждении, попросить любых экспертов принять участие в обсуждении тактики диагностики и лечения.
— Предупрежден — значит вооружен. Почему так важно быть в курсе современных проблем онкологии для пациентов и их родственников?
— Людям надо знать, что рак — это не одно заболевание, а несколько тысяч диагнозов, что злокачественная опухоль может затронуть любую часть организма. Это разные заболевания, которые лечатся по-разному.
Онкология — это очень динамично развивающееся направление медицины, новые технологии появляются и входят в рутинную клиническую практику очень быстро. То, о чем 5 лет назад можно было только мечтать, уже используется в медицинских учреждениях России. Онкологическая помощь становится более доступной, например лекарственное обеспечение. Поэтому в интересах пациентов ориентироваться в ситуации.
Пациентам надо понимать, где и какое лечение можно получить. Например, лекарственную терапию проводят в регионах по месту жительства. Но есть виды высокотехнологичной медицинской помощи, которые можно получить только в федеральных учреждениях либо в крупных центрах в Москве. Это касается редких форм заболеваний, например злокачественных новообразований глаза.
В разных медицинских центрах могут преобладать разные медицинские технологии, может быть уклон либо в одну сторону, либо в другую. Это не значит, что кто-то лечит неправильно — это разные разработки, которые тоже могут между собой конкурировать. В клинических рекомендациях не указано жестко, что можно только вот так, там предлагаются разные варианты в соответствии с принципами доказательной медицины, на основе клинических исследований. А уже врачи делают упор либо на одни, либо на другие, либо на третьи технологии, и они могут несколько отличаться в разных медицинских центрах. В этой ситуации имеет смысл проконсультироваться в нескольких медицинских учреждениях, получить так называемое второе мнение. Пациент имеет право выбирать, в каком медицинском учреждении ему лечиться, особенно когда предлагаются разные варианты лечения. Задача врача — разъяснить ему преимущества и недостатки доступным языком.
Обязательно нужно ориентироваться, где и что лечат, на чем специализируются. Где-то откажутся оперировать рак легкого, а у нас, в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, в отделении торакальной хирургии, член-корреспондент РАН, профессор Евгений Владимирович Левченко берется за операции такого уровня, которые не делают в других учреждениях России и Европы. Например, изолированные химиоперфузии легкого при метастазах в этот орган. Или вакцины, которые делают у нас и применяют для некоторых категорий больных с исчерпанными возможностями стандартного лечения.
— Рак это не приговор. Какие методы лечения рака в настоящее время самые эффективные?
— Лечение рака практически всегда комплексное: хирургическое, лучевое и лекарственное. Оно многогранное и многостороннее. До сих пор классическим является хирургическое лечение. На ранней стадии заболевания операция может радикально избавить пациента от недуга. Иногда недостаточно просто убрать опухоль, облучаются и прилегающие лимфоколлекторы, где могут быть микрометастазы. Хирургию применяют в комбинации с лучевой терапией, когда невозможно удалить всю опухоль. И сегодня онкология немыслима без медикаментозного лечения. Оно тоже многогранное. Надо понимать, что лекарственная терапия при некоторых формах онкологических заболеваний может применяться при любой стадии болезни в единственном числе, но чаще всего в комбинации с хирургическим и лучевым лечением.
Сегодня все большую роль играют клеточные технологии. Например, CAR-T терапия, которая помогает при некоторых формах гемобластозов. Клеточные технологии позволяют излечить от некоторых некогда смертельных видов рака.
— Наука — полководец, а практика — ее солдаты. Какие, на ваш взгляд, научные исследования наиболее перспективны в онкологии?
— В настоящее время самые перспективные — это исследования в онкоиммунологии. Наиболее яркое достижение последнего времени. Благодаря им появились новые противоопухолевые препараты, существенно улучшились результаты лечения за счет коррекции иммунитета пациента, потому что в основе любой опухоли лежит изменение иммунного статуса пациента.
— Персонализированная медицина в онкологии — миф или реальность?
— Основной тренд был и остается — это лечение на основании клинических рекомендаций. Они созданы на базе больших клинических исследований с доказанной эффективностью. Но это работает на уровне популяции. Каждый больной индивидуален, каждая опухоль тоже индивидуальна и определяется особенностью самой опухолевой ткани. Опухолевая ткань может быть по-разному чувствительна к лучевой терапии, химиотерапии, иммунотерапии. Кроме клинических рекомендаций, очень важен персонализированный подход. Да, рекомендуются виды лечения с доказанной эффективностью, но есть пациент с определенным типом опухоли, с определенными иммунными и генетическими изменениями, при которых будет эффективно какое-то конкретное лекарство. И подбор вот этого конкретного лекарства, для вот этого конкретного типа опухоли — это и есть персонализация лечения.
Если смотреть шире, то персонализация — это нечто большее, например, при раке желудка необходима операция по удалению желудка. Но в зависимости от стадии заболевания объем операции будет разный. Если эта опухоль в пределах слизистой, то это будет иссечение слизистой, современные технологии это позволяют. Если с метастазами в лимфоузлы — с лимфодиссекцией, объем вмешательства будет зависеть от того, на какой стадии он выполнен. И эту стадию мы определяем с помощью лучевых методов исследований, радиоизотопных методов исследования — ПЭТ и так далее. Это тоже персонализация. Мы в любом случае можем существенно сузить клинические рекомендации к персональному спектру лечебных технологий с учетом особенностей организма: распространенности опухоли, сопутствующих заболеваний, поражения лимфатических узлов.
— За плечами множество спасенных жизней, сложнейшие операции, большое количество пациентов, вышедших в ремиссию. Расскажите, пожалуйста, о самом запомнившемся случае из вашей практики, когда пациенту удалось победить болезнь.
— Я оперировал пациента 15 лет назад. Диагноз «местнораспространенный рак прямой кишки, с метастазами в малом тазу и печени» ему поставили в 40 лет в Чехии. Пациента отказались оперировать во многих медицинских учреждениях. Мы провели дообследование, оказалось, что в печени была гемангиома — незлокачественное новообразование. Поэтому стадию заболевания поменяли с четвертой на третью. Мы выполнили операцию — экстрипацию прямой кишки. Потом был рецидив — ему провели химиолучевую терапию, которая позволила получить хороший долгосрочный результат, и можно сказать, что мы излечили больного от рака. И вот прошло 15 лет, у пациента нет признаков рецидива. Он каждый год приезжает поздравить меня с днем рождения. Показывает себя. Несмотря на такую большую и калечащую операцию с выводом стомы, у него новая семья, дети.
