Брахитерапия: операция высокой точности
Брахитерапия (от греческого «короткий», «близкий») — высокоточный метод лучевой терапии, при котором источник излучения внедряется непосредственно в ткань опухоли. Лучевое воздействие в ходе процедуры разрушает новообразование изнутри.
Бирюков Виталий Александрович
Онколог-радиотерапевт, старший научный сотрудник отделения лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ им. А. Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, к. м. н.
Современные компьютерные технологии дают возможность точно рассчитать терапевтическую дозу облучения, визуально контролировать процесс введения и распределения источников внутри опухоли, поэтому при брахитерапии обычно удается избежать нарушений функции органов и сохранить качество жизни пациентов как во время, так и после лечения.
По эффективности брахитерапия сопоставима с хирургическим лечением. Однако подготовка, лечение и реабилитация при брахитерапии занимают значительно меньше времени, а качество жизни пациента не меняется.
История метода
История брахитерапии насчитывает более 100 лет. В1901 году, после открытия радия, Пьер Кюри предложил французскому врачу-дерматологу лечить злокачественные новообразования кожи непосредственным контактом с радиоактивным веществом — прикладывая к поверхности опухоли соли радия, запаянные в стеклянных трубочках.
В 1903 году была опробована внутритканевая терапия, при которой те же трубочки с радием внедрялись непосредственно в опухоль простаты.
Пионером по применению популярного сегодня чрезкожного трансперинеального метода (введение источников излучения через небольшой разрез в зоне промежности) был доктор Бэринджер, который выполнил такое вмешательство в 1917г.
К началу 60-х годов ХХ века вместо радия при брахитерапии стали использовать искусственные ядерно-реакторные радионуклиды. Тогда же с помощью вычислительной техники был достигнут прогресс в дозиметрии (расчете расположения источников в органе-мишени облучения и дозовых нагрузок на критические органы), что повысило эффективность лечения и снизило его побочные эффекты.
Второе рождение брахитерапия пережила в 80-х годах ХХ века, когда появилась методика введения источников в предстательную железу под ультразвуковым контролем трансректального датчика (ТРУЗИ), способного сканировать железу в разных проекциях. Это обеспечило высокую точность выполнения процедуры.
В 1990 году для лечения больных раком предстательной железы, которым невозможно было провести лечение под контролем ТРУЗИ, стали использовать трехмерную стереотактическую приставку к компьютерному томографу.
Первым медицинским учреждением в России, освоившим брахитерапию, стал НИИ урологии Минздрава России (филиал НМИЦ радиологии Минздрава России). В марте 2000 года этот метод впервые использовали для лечения рака предстательной железы. С 2004 года брахитерапию под контролем компьютерного томографа стали применять в Медицинском Радиологическом Научном Центре им. А. Ф. Цыба (филиал НМИЦ радиологии Минздрава России).
Что лечит?
Брахитерапия хорошо зарекомендовала себя при лечении локализованных (не выходящих за пределы органа) злокачественных опухолей, которые благодаря внедрению современных методов диагностики и скрининга онкозаболеваний стали чаще выявляться в последние годы.
Метод используется для лечения опухолей головы и шеи, рака тела и шейки матки, влагалища, анального канала, предстательной и молочной желез, рецидивных опухолей малого таза и печени.
Следует отметить, что сферы применения брахитерапии постоянно расширяются.
В 2016 году в НМИЦ радиологии Минздрава России по инициативе генерального директора, академика РАН Андрея Каприна был создан Центр брахитерапии, где проводится клиническая апробация и разрабатываются новые протоколы с применением брахитерапии для лечения злокачественных новообразований молочной железы, неоперабельных опухолей поджелудочной железы, потенциально резектабельных опухолевых поражений печени, а также проходят обучение врачи-специалисты из различных регионов России, проводятся выездные мастер-классы и конференции. Филиал НМИЦ радиологии Минздрава России — МРНЦ им. А. Ф. Цыба, который возглавляет член-корреспондент РАН Сергей Иванов, обладает самым большим опытом применения этого метода в нашей стране.
Существует несколько видов брахитерапии, у каждого из которых своя специализация:
1
Внутриполостная — используется для лечения опухолей полых органов. Наиболее активно этот метод применяется в онкогинекологии. Радиоактивные источники поставляются через специальный эндостат, который вводится в полость органа.
2
Внутрисосудистая — активно применяется в кардиохирургии и для лечения рака сосудов. В ходе процедуры используется сосудистый зонд, с помощью которого источник излучения вводят в сосудистую стенку.
3
Поверхностная — эффективна при опухолях наружной локализации (кожа и слизистые) с использованием пластичных аппликаций.
4
Офтальмологическая — также используются аппликаторы с радиоизотопами, которые подшивают к поверхности глазного яблока в проблемной зоне, а по окончании лечения удаляют.
5
Интраоперационная — проводят во время операции на ложе удаленной опухоли. Метод является альтернативой послеоперационной лучевой терапии.
6
Внутритканевая — радиоактивный источник в виде игл или капсул погружают в ткань ракового новообразования. Метод активно применяется для лечения рака предстательной железы, который по распространенности занимает 2 место у мужчин после рака легкого. На сегодняшний день это одна из главных областей применения брахитерапии.
Временно или постоянно
Внутритканевая лучевая терапия подразделяется на методики постоянной и временной имплантации радиоактивных источников в пораженные ткани.
При постоянной (или низкомощностной) брахитерапии (LDR) радиоактивный источник излучения имплантируется в опухоль.
Для имплантации микроисточника применяются специальные иглы с толкателем. В НМИЦ радиологии Минздрава России низкомощностная брахитерапия выполняется отечественными микроисточниками I (Йод)-125.
При временной (или высокомощностной) брахитерапии (HDR) источник излучения помещается в опухоль через иглу, соединенную проводником с аппаратом, в котором находится источник высокой мощности дозы (иридий 192 или кобальт 60). После получения необходимой дозы облучения источник уходит обратно в аппарат, а иглы извлекаются. В теле пациента не остается никаких инородных предметов.
Временная брахитерапия позволяет формировать облучение более точно и равномерно. Благодаря тому, что дозиметрическое планирование происходит в режиме реального времени, облучение точно направляется на заданную область без повреждения прилегающих тканей. Тем самым значительно снижается лучевая нагрузка на «критические» органы, в случае лечения предстательной железы — прямую кишку и уретру.
Высокомощностную брахитерапию можно использовать как самостоятельный вид лечения, так и проводить его в сочетании с дистанционной лучевой терапией, хирургическими вмешательствами и химиотерапией.
При высокомощностной брахитерапии обычно требуется несколько коротких сеансов облучения (по 5–15 минут). Поскольку источник не остается в организме пациента навсегда, проведение высокомощностной брахитерапии не сопряжено с лучевой нагрузкой на окружающих пациента.
С недавнего времени HDR-брахитерапию стали применять в качестве «спасительной терапии» при локальном рецидиве рака предстательной железы. Результаты «спасительной брахитерапии» полностью изменили сложившееся представление о том, что одно и то же место нельзя облучать повторно.
Также высокомощностная брахитерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) успешно применяется при местнораспространенных формах и локализованном раке предстательной железы группы неблагоприятного прогноза.
Как проходит лечение
Сначала проводится послойное сканирование предстательной железы и создается трехмерная модель органа. С помощью программы индивидуального расчета эффективной дозы облучения медицинские физики определяют, сколько микроисточников понадобится и как их следует разместить.
Далее с помощью полых игл хирурги под контролем ТРУЗИ или КТ имплантируют микроисточники в пораженную ткань. Специалисты МРНЦ им. А. Ф. Цыба используют интраоперационное (внутриоперационное) планирование — план лечения определяется и корректируется в ходе операции, что позволяет добиться наилучших результатов. Точно таким же образом проходит и процедура высокомощностной брахитерапии, только в этом случае источник не остается в теле пациента.
Вмешательство не требует общего наркоза и проводится под спинальной анестезией.
Через 3–4 часа после процедуры пациент может передвигаться, а спустя сутки —покидает клинику. В отличие от дистанционной лучевой терапии, пациенту не требуется ежедневно приезжать на процедуры.
Брахитерапия в России
Долгое время при брахитерапии применялись импортные микроисточники. Сегодня применяются микроисточники радиоактивного излучения с йодом-125, технология которых была разработана учеными АО «ГНЦ РФ – ФЭИ» г. Обнинска.
Микроисточники производятся из отечественных материалов и комплектующих и по характеристикам не уступают зарубежным аналогам. В 2015 году на площадке института было создано опытно-промышленное производство.
В том же 2015 году в трех филиалах ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России были успешно проведены клинические испытания российских источников для брахитерапии рака предстательной железы. В 2016 году получено регистрационное удостоверение Росздравнадзора на производство отечественных микроисточников. За эту совместную работу коллектив НМИЦ радиологии Минздрава России удостоен Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники.
