Заболевания

Перитонеальный карциноматоз (опухолевые поражения брюшины)

Перитонеальный карциноматоз — форма метастазирования, при которой опухолевый процесс поражает внутреннюю выстилку анатомической полости в животе, образуя диссеминаты, мелкие вторичные очаги. Данное состояние часто ассоциировано с IV стадией развития онкологических заболеваний, соответственно, оно подразумевает негативные прогнозы для пациента.

Основные сведения

Чаще всего карциноматоз развивается как осложнение опухолей ЖКТ, дыхательной и репродуктивной систем. При этом при новообразованиях желудочно-кишечного тракта вероятность развития карциноматоза около 40%, при опухолях яичников — примерно 30%.

Это достаточно тяжелое состояние, которое в подавляющем большинстве случаев не подразумевает возможности хирургического лечения. Основной мерой его облегчения остается химиотерапия.

Классификации и стадирование

Поскольку развитие карциноматоза может происходить на базе различных типов онкозаболеваний, он не подразумевает единой классификации. Однако его можно описать с точки зрения распространенности патологического процесса. Врачи выделяют 3 степени:

• P1 — локальное поражение ткани брюшины;
• P2 — очаговое поражение, при котором есть несколько обособленных областей, затронутых карциноматозом;
• P3 — обнаружено множество опухолевых очагов.

Также специалисты применяют индекс карциноматоза брюшины: складывают баллы (0–3) для каждой из наиболее вероятных областей поражения.

Условия развития заболевания

Поскольку перитонеальный карциноматоз относится к метастатическим поражениям, к его появлению могут приводить опухоли разных типов и локализаций. В некоторых случаях установить первичный очаг опухолевого процесса не представляется возможным.

Данная патология развивается поэтапно. Сначала опухолевые клетки первичного очага распространяются на ткань брюшины. Это может происходить по разным причинам:

• злокачественные опухоли склонны к инвазии окружающих органов и тканей, поэтому экспансия может проходить естественным путем;
• иногда внедрение опухоли случается во время хирургической операции из-за механического отделения при повреждении сосудов.

Затем злокачественный процесс переходит на мезотелий брюшины, слой клеток, который выстилает брюшную полость и покрывает внутренние органы. Опухолевые клетки распространяются по поверхности, а потом начинается инвазивный рост, проникновение в базальную мембрану и соединительную ткань.

Вероятность развития карциноматоза связана не только с расположением первичного очага, но и с его характеристиками: размером, глубиной инвазии, гистологического типа и др. Например, при недифференцированном раке желудка карциноматоз развивается в 60% случаев.

Симптомы и клинические проявления

Во многом симптоматика перитонеального карциноматоза определяется свойствами первичного новообразования. Его наиболее характерный признак — развитие асцита, скопления жидкости в брюшной полости из-за нарушения оттока лимфы. Это состояние указывает на значительное распространение патологического процесса.

Также существует ряд симптомов, которые достаточно распространены при онкологических заболеваниях:

• тошнота и рвота;
• стремительное снижение веса и отсутствие аппетита;
• повышенная утомляемость и ощущение слабости.

Если сформировались крупные метастазы, их можно пальпировать через брюшную стенку.

Диагностика

Перитонеальный карциноматоз не предполагает специфической клинической картины, однако онколог или гастроэнтеролог могут заметить соответствующие симптомы и признаки и направить пациента на дальнейшее обследование.

Лабораторный анализ крови в данном случае не дает специфической информации: он может косвенно подтверждать наличие воспалительного процесса в организме по повышенной концентрации лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. При асците проводится лапароцентез, прокол брюшной стенки с забором жидкости для дальнейшего анализа.

Инструментальная диагностика помогает уточнить степень распространения патологии и включает:

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• МСКТ брюшной полости с контрастированием;
• лапароскопию с осмотром перитонеума, дугласова пространства и диафрагмы;
• биопсию.

Для анализа биопсийного материала используется ОТ-ПЦР: реакция, которая позволяет определить первичный очаг опухолевого процесса, даже когда образец содержит небольшое количество атипичных клеток. Также дополнительно применяется методика определения онкомаркеров: она полезна для уточнения прогноза, контроля эффективности терапии и выявления рецидивов.

Сложность для диагностики представляет перитонеальный карциноматоз с неопределенным первичным очагом. На данную форму приходится около 3–5% случаев, и проявляется она уже при широком распространении опухолевого процесса. Иногда выявление первичного очага в принципе не представляется возможным из-за его малого размера.

Современные подходы к лечению

Когда это возможно, карциноматоз лечат хирургическим методом: удаляют первичную опухоль, регионарные метастазы и опухолевые очаги на внутренней выстилке брюшной полости. В некоторых случаях применяются циторедуктивные вмешательства, то есть, операции по уменьшению размеров опухоли. Также проводится иссечение пораженных опухолевым процессом органов: матки, придатков, желчного пузыря, сигмовидной кишки и др.

Затем медики оценивают, какой объем опухолевых клеток сохранился в организме после циторедукции:

• CC-0, очаги не определяются;
• CC-1, обнаружены неудаленные очаги менее 2,5 мм в диаметре;
• CC-2, зафиксированы очаги до 2,5 см;
• CC-3, размеры сохранившихся очагов превышают 2,5 см.

После операции пациенты проходят химиотерапию. Ее назначают даже при постановке CC-0, поскольку трудно гарантировать, что патология не рецидивирует.

В лечении карциноматоза применяются комбинированные схемы, которые позволяют добиться наилучшего результата.

В том числе используются высокотехнологичные методики, например, локальная химиотерапия. Брюшина отличается низкой проницаемостью для препаратов при внутривенном или пероральном введении, поэтому непосредственное распыление на пораженную область способствует усилению эффекта. Эта методика называется аэрозольной терапией, или PIPAC. Также в рамках высокотехнологичной помощи проводят гипертермическую интраоперационную внутрибрюшную химиотерапию, или HIPEC: введение в плевральную полость разогретого до 42,5 °C раствора высокой концентрации.