Нутритивная поддержка онкопациентов после лечения

В период восстановления после лечения онкозаболевания питание играет важную роль — поэтому необходимо уделять этому вопросу особое внимание. У многих онкологических больных отсутствуют очевидные причины для потери веса, однако скрытый дефицит питательных веществ способен повлиять и на эффективность терапии, и на ее переносимость, и на процессы восстановления после лечения. Чтобы вовремя заметить изменения достаточно систематически проводить скрининг нутритивной недостаточности и фиксировать любые изменения в пищевом поведении пациента. Своевременная и полноценная нутритивная поддержка помогает сохранять силы и поддерживать качество жизни на каждом этапе лечения.

Три главные причины, почему организму не хватает питательных веществ

Нутритивная недостаточность у онкопациентов — это следствие нарушения сразу нескольких метаболических процессов, которые тесно взаимосвязаны и оказывают влияние друг на друга. Расскажем о трех основных:

1. Организм тратит больше, чем успевает получать.
   При онкологическом заболевании и сопутствующем хроническом воспалении организму нужно гораздо больше энергии, чем в обычном состоянии. В крови растет уровень особых сигнальных молекул — цитокинов, которые заставляют обмен веществ работать в усиленном темпе: организм начинает активно расходовать свои запасы — белки, жиры, углеводы — и буквально «сжигает» их быстрее обычного. При этом те же цитокины снижают аппетит и нарушают работу желудочно-кишечного тракта: становится меньше ферментов, а способность усваивать питательные вещества снижается. Из‑за этого организму становится сложнее справляться даже с привычными продуктами. Формируется замкнутый круг: потребность в питательных веществах растет, а их усвоение — ухудшается.
2. Снижение аппетита и истощение — синдром анорексии‑кахексии.
   С этим состоянием сталкиваются многие пациенты: по данным международных клинических исследований нутритивная недостаточность встречается в 60–80%. Проявлениями синдрома могут быть не только потеря веса, но и слабость, упадок сил, снижение активности и ухудшение настроения. Основная опасность заключается в том, что в первую очередь страдает мышечная ткань: для получения энергии организм расщепляет запасы белка, хранящиеся в скелетных мышцах.
   Специалисты выделяют разные стадии этого состояния: все может начинаться с небольшой потери веса на фоне воспаления (это называют прекахексией), а в тяжелых случаях доходит до стадии, когда организм крайне истощен (рефрактерная кахексия). Важно, что врачи умеют диагностировать эти изменения на ранних этапах и подбирать поддержку, чтобы не допустить ухудшения.
3. Нарушение барьерной функции кишечника.
   Если организму долго не хватает питательных веществ, одной из первых страдает слизистая оболочка кишечника. Клетки кишечного эпителия обновляются очень быстро — примерно каждые 3–5 дней, и для этого постоянного обновления требуется много энергии и «строительного материала», прежде всего аминокислот. Когда их не хватает, клетки не успевают восстанавливаться в нужном темпе: слизистая истончается, слой защитной слизи уменьшается, а плотные контакты между клетками эпителия ослабевают. В результате кишечный барьер теряет способность удерживать бактерии и их токсины, и они начинают проникать в кровь. Это повышает риск серьезных инфекционных осложнений. Именно поэтому важно не допускать длительного дефицита питания и вовремя корректировать рацион.

Как врачи понимают, хватает ли организму питательных веществ

Состояние пациента на протяжении всего лечения отслеживает лечащий врач-онколог. При необходимости может быть приглашен врач‑диетолог. Контроль важен при любом виде лечения — хирургическом вмешательстве, химиотерапии, лучевой, таргетной, иммунотерапии, а также на этапах наблюдения между курсами. Для этого регулярно проводят оценку нутритивного статуса — при каждом визите к врачу. Для оценки нутритивного статуса врач использует несколько параметров в комплексе: вес и индекс массы тела, оценивает мышечную массу (при необходимости — с помощью биоимпедансометрии) и силу, оценивает анализ крови на уровень белка, альбумина и других показателей, а также с помощью специализированных опросников уточняет, как изменился аппетит и сколько реально ест пациент. Совокупность этих данных показывает, есть ли дефицит питания, насколько он выражен и требует ли коррекции — например, изменения рациона и/или назначения специализированного питания.

Какие показатели оценивают

• Измеряют базовые параметры. Вес, рост, рассчитывают индекс массы тела (ИМТ) и смотрят процент потери массы тела за определенный период и отклонение текущего веса от идеального. Такие расчеты помогают понять, есть ли дефицит и насколько он значительный.
• Проверяют анализы. Важные показатели — уровень общего белка, альбумина и лимфоцитов. Если они ниже нормы, это может говорить о нехватке питательных веществ и о том, что защитные силы организма тоже снижены.
• Проводят инструментальные исследования. Биоимпедансометрия, динамометрия, УЗИ, КТ и др.

Для общей оценки используют специальную шкалу NRS‑2002. Если по ней набирается 3 балла и больше (если пациент старше 70 лет, добавляют еще 1 балл), — это сигнал, что имеется риск развития нутритивной недостаточности и пациенту требуется индивидуальная программа питания. Для этого врач оценивает клиническое состояние пациента, изучает последние результаты анализов и, если данных недостаточно, назначает дополнительные исследования.

Какими способами можно поддержать питание

Подход всегда подбирают индивидуально, и главный ориентир здесь — состояние желудочно‑кишечного тракта (ЖКТ): важно понимать, может ли он справляться с пищей. Вот основные варианты, которые используют в современной практике.

Пероральное питание (через рот).
Это самый естественный путь, и его стараются сохранить максимально долго. Например, по современным протоколам (в том числе концепции Fast Track) после операции пациенту нередко разрешают пить уже вскоре после выхода из наркоза, а затем постепенно возвращаться к обычной еде. Цель — дать организму необходимое количество энергии и поддержать восстановление.

Если обычной еды недостаточно, дополнительно используют специальные питательные смеси (сипинговое питание): они помогают «добрать» нужные калории и микроэлементы. Такой подход особенно полезен, если есть потеря веса, трудности с жеванием, поражения слизистой рта и желудочно‑кишечного тракта (часто бывает после химиотерапии), а также при повышенных энергозатратах — например, в период восстановления после операции или на фоне интенсивного лечения, когда организму требуется больше ресурсов, чем обычно.

Энтеральное зондовое питание.
Его применяют, если человек не может есть самостоятельно, но функция кишечника сохранена. Питание подают через зонд прямо в желудок или в тонкую кишку. Такой способ нужен, например, при нарушениях глотания, снижении уровня сознания, некоторых неврологических состояниях. Еще его используют, чтобы поддержать работу желудочно‑кишечного тракта после операции: даже небольшой объем питания — 200–300 мл в сутки — помогает сохранять нормальную функцию кишечника.

Гастростома.
Этот метод рассматривают, если имеется препятствие для прохождения пищи или пациенту будет нельзя питаться через рот длительное время. Решение принимают с учетом состояния пациента: есть ситуации, когда такой способ временно не подходит (например, при перитоните, нарушениях свертываемости крови или распространенном поражении брюшины).

Парентеральное (внутривенное) питание.
К нему прибегают, когда использовать ЖКТ нельзя или опасно — например, при кишечной непроходимости, ишемии кишечника, сильных кровотечениях, свищах, синдроме короткой кишки или если кишечник временно «не работает». В этом случае питательные вещества вводят напрямую в кровоток. Такой метод всегда находится под строгим контролем врачей, потому что требует точной настройки и постоянного наблюдения.

Как определяют, сколько питания нужно

Объем поддержки рассчитывается индивидуально. Врач использует специальные формулы, где учитывают пол, возраст, рост и текущий вес пациента. Так получается определить суточную потребность в энергии и подобрать нужный объем и состав питания.

Заключение

Нутритивная недостаточность — состояние со сложной природой, и справиться с ним можно только вместе: врач подбирает схему, а пациент следует рекомендациям. Самостоятельные эксперименты с питанием или отказ от назначений могут ухудшить ситуацию. В то же время осознанный подход, четкое соблюдение плана и отказ от самолечения — это реальный вклад в эффективность лечения и в сохранение сил и качества жизни.