Рак печени

Рак печени — это онкологическое заболевание, характеризующееся неконтролируемым ростом патологических клеток в печеночной ткани. Оно занимает 8-е место по распространенности среди всех онкологических заболеваний в мире, но является 4-м по частоте причиной смерти от рака.

Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев, причем заболеваемость продолжает расти на 3–4% в год. В России показатель составляет 7–8 случаев на 100 000 населения, однако в некоторых регионах с высокой распространенностью вирусных гепатитов эти цифры могут быть значительно выше. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, что связывают с более высокой распространенностью факторов риска среди мужского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 65-69 лет, хотя в последние годы отмечается тенденция к «омоложению» заболевания.

Основные сведения

Рак печени развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени, а также при наследственных заболеваниях и нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени. Болезнь развивается на фоне длительного хронического воспаления и постоянной регенерации клеток печени. Это воспаление приводит к накоплению генетических повреждений, которые со временем преобразуют нормальные клетки в злокачественные. Процесс канцерогенеза (развития рака) обычно занимает длительное время — от 10 до 30 лет и проходит несколько этапов, что объясняет, почему заболевание чаще встречается у людей старшего возраста.

Классификация рака печени

Первичный рак — возникает непосредственно из собственных клеток печени. Составляет 75–85% всех случаев первичного рака печени.

• Гепатоцеллюлярный рак;
• Гепатобластома;
• Недифференцированный рак;
• Ангиосаркома;
• Эмбриональная саркома;
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома.

Вторичный рак (метастатический) — является следствием распространения опухолевых клеток из других органов (чаще всего из кишечника, желудка, поджелудочной железы, молочной железы).

Стадии заболевания

Причины и условия развития болезни

Среди основных доказанных факторов риска, которые значительно повышают вероятность возникновения рака печени.

Хронические заболевания и поражения печени

• Цирроз печени является фоновым состоянием для 70–90% всех случаев рака, независимо от причины его возникновения (вирусной, алкогольной, метаболической).
• Хронические вирусные гепатиты B и C — вирусы вызывают длительное воспаление и повреждение клеток печени, что со временем может привести к их злокачественному перерождению. Риск развития рака у носителей вирусов многократно повышен.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — состояние, связанное с накоплением жира в клетках печени на фоне ожирения и метаболических нарушений. В последние годы становится одной из ведущих причин.
• Аутоиммунные и наследственные заболевания, такие как первичный билиарный холангит, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз и болезнь Вильсона.

Внешние воздействия и образ жизни

• Регулярное и чрезмерное употребление алкоголя — приводит к токсическому поражению и циррозу.
• Пищевые загрязнители — афлатоксины, вырабатываемые плесневыми грибами, которые могут содержаться в неправильно хранящихся зерновых, арахисе и других продуктах.
• Профессиональный контакт с некоторыми химическими веществами, например, с винилхлоридом в производстве пластмасс.
• Курение, особенно в комбинации с другими причинами.

Сопутствующие состояния организма

• Сахарный диабет 2 типа (увеличивает риск в 2–3 раза);
• Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения (особенно в сочетании с диабетом).

Наличие сразу нескольких факторов риска (например, гепатит и употребление алкоголя) не просто суммирует, а многократно умножает общую вероятность развития болезни.

Симптомы и клинические проявления

При сборе жалоб и анамнеза активное выявление факторов риска развития хронических заболеваний печени (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, анаболических стероидов, перенесенный вирусный гепатит(ы) и признаки метаболического синдрома, включающего ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Ранние проявления (часто неспецифичны)

Многие пациенты на начальных стадиях не испытывают выраженных симптомов, что значительно затрудняет раннюю диагностику.

• Дискомфорт в правом подреберье: ощущение тяжести, распирания, особенно после еды;
• Диспепсические явления: снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, тошнота;
• Общие симптомы: необъяснимая потеря веса (5–10% за 2–3 месяца), повышенная утомляемость;
• Субфебрильная температура: периодическое повышение температуры до 37–37.5°C без признаков инфекции;
• Увеличение печени: может обнаруживаться при врачебном осмотре.

Поздние симптомы (при прогрессировании заболевания)

• Болевой синдром: постоянные боли в правом подреберье, которые могут отдавать в спину или правое плечо;
• Желтуха: желтушность кожи, склер глаз, потемнение мочи и осветление кала;
• Асцит: скопление жидкости в брюшной полости, увеличение объема живота;
• Кожный зуд: интенсивный, мучительный зуд по всему телу;
• Отеки: отеки нижних конечностей, особенно в вечернее время;
• Нарушения сознания: сонливость, заторможенность, изменения поведения (при печеночной энцефалопатии);
• Кровотечения: носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков.

Диагностика

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: может выявить анемию, повышение уровня тромбоцитов;
• Пациентам с подозрением на рак печени или установленным диагнозом с целью определения этиологии и выраженности сопутствующего заболевания печени, также выявления показаний к назначению сопутствующей противовирусной терапии определить антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и антитела классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
• Биохимический анализ крови: оценка функции печени (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза);
• Коагулограмма — оценка свертывающей системы крови;
• Альфа-фетопротеин (АФП) — основной онкомаркер рака печени, повышается у 60–70% пациентов.

Инструментальная диагностика

Первичные методы:

• УЗИ органов брюшной полости — позволяет выявить опухоль, оценить ее размеры и расположение;
• КТ (компьютерная томография) с контрастированием — дает детальную информацию о структуре опухоли, ее кровоснабжении;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты — особенно полезна для оценки небольших опухолей и дифференциальной диагностики.

Специализированные методы:

• Биопсия печени — забор образца ткани для гистологического исследования (под контролем УЗИ или КТ);
• Ангиография — исследование сосудов печени для планирования хирургического лечения;
• ПЭТ-КТ — для оценки распространенности процесса и выявления отдаленных метастазов.

Дифференциальная диагностика проводится при доброкачественных новообразованиях печени (гемангиомы, аденомы), очаговой гиперплазии, метастазах других опухолей.

Современные подходы к лечению

Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, состояния функции печени и общего состояния пациента.

Хирургические методы

Резекция печени (удаление части органа):

• Показана при сохранении функции печени и возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей;
• Объем операции зависит от размера и расположения опухоли;
• Современные технологии позволяют выполнять сложные резекции с минимальным риском.

Трансплантация печени

• Наиболее радикальный метод лечения, особенно эффективный на ранних стадиях рака на фоне цирроза;
• Позволяет одновременно устранить и опухоль, и основное заболевание печени;
• Ограничена дефицитом донорских органов и необходимостью длительного приема специальных препаратов.

Малоинвазивные методы локального действия

Абляционные методики:

• Радиочастотная абляция — разрушение опухоли с помощью высокочастотного тока;
• Микроволновая абляция — воздействие электромагнитным излучением;
• Криоабляция — замораживание опухолевой ткани.

Эмболизационные методики:

• Химиоэмболизация — доставка химиопрепаратов непосредственно в сосуды, питающие опухоль;
• Радиоэмболизация — введение радиоактивных микросфер в сосуды опухоли.

Системная терапия

Применяется при распространенных стадиях заболевания, когда локальные методы неэффективны.

• Таргетная терапия — препараты, целенаправленно блокирующие механизмы роста опухоли;
• Иммунотерапия — активация собственной иммунной системы для борьбы с опухолью;
• Химиотерапия — может применяться при определенных типах опухолей.

Исследования последних лет показывают перспективность комбинации иммунотерапии с другими методами лечения.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Послеоперационный период

• Постепенное восстановление функции печени;
• Контроль возможных осложнений;
• Коррекция питания и образа жизни;
• Физическая реабилитация.

Диспансерное наблюдение

• Первые 2 года: УЗИ и определение АФП каждые 3–4 месяца;
• 3–5 год: обследование каждые 6 месяцев;
• После 5 лет: ежегодный контроль;
• Регулярная оценка функции печени.

Поддерживающая терапия

• Гепатопротекторы для защиты сохранившейся ткани печени;
• Лечение основного заболевания (противовирусная терапия при гепатитах);
• Коррекция метаболических нарушений;
• Психологическая поддержка.

Профилактика

Первичная профилактика:

• Вакцинация против гепатита B (включена в национальный календарь прививок);
• Безопасное половое поведение для профилактики вирусных гепатитов;
• Контроль употребления алкоголя;
• Борьба с ожирением, рациональное питание;
• Защита от токсинов в быту и на производстве;

Вторичная профилактика:

• Регулярное обследование групп риска (пациенты с циррозом, хроническими гепатитами);
• УЗИ печени 2 раза в год для пациентов с факторами риска;
• Определение АФП каждые 6 месяцев;
•  Своевременное лечение хронических заболеваний печени.