Рак тела матки

Голова и шея ЖКТ и забрюшинное пространство Репродуктивная система Кроветворная и лифматическая система Кости и мягкие ткани Мочеполовая система Верхние дыхательные пути и грудная клетка Головной и спинной мозг, центральная нервная система

Рак тела матки (рак эндометрия) — наиболее распространенное злокачественное заболевание женских половых органов в развитых странах. В России ежегодно диагностируется более 21 тыс. новых случаев, и этот показатель стабильно растет. Пик заболеваемости приходится на возраст 55–65 лет, но в последнее время болезнь все чаще встречается у женщин 40–50 лет.

Основные сведения

Рак тела матки — злокачественная опухоль, возникающая из клеток слизистой оболочки (эндометрия), выстилающей полость матки.

С точки зрения патогенеза выделяют два основных типа:

Эстрогензависимый (I тип, 70–80% случаев): развивается на фоне избыточной стимуляции эндометрия эстрогенами, часто при наличии предшествующих гиперпластических изменений. Ассоциирован с такими состояниями, как ожирение, сахарный диабет, гипертензия. Эти опухоли, как правило, имеют более благоприятный прогноз.
Эстрогеннезависимый (II тип, 20–30% случаев): возникает вне связи с гиперэстрогенией, часто на фоне атрофии эндометрия. Чаще диагностируется у женщин пожилого возраста. Эти опухоли обычно отличаются более агрессивным течением и обнаруживаются на более поздних стадиях.

Кто в группе риска

Немодифицируемые факторы (неуправляемые):

Возраст старше 50 лет;
Наследственная предрасположенность (например, синдром Линча);
Раннее начало менструаций и поздняя менопауза;
Отсутствие родов в анамнезе.

Модифицируемые факторы (управляемые):

Ожирение (ИМТ ≥30);
Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия;
Длительная заместительная гормональная терапия только эстрогенами (без прогестагенов);
Синдром поликистозных яичников.

Разновидности заболевания

Основная классификация основана на гистологическом типе опухоли:

Эндометриоидная аденокарцинома (75–80% случаев) — наиболее частый и прогностически благоприятный тип;
Серозная карцинома (до 10%) — агрессивная форма, склонная к раннему метастазированию;
Светлоклеточная карцинома (1–5%) — также обладает высокой агрессивностью;
Другие редкие типы: муцинозная, смешанная, недифференцированная карцинома и др.

Как развивается заболевание

Развитие эстрогензависимого рака тела матки — многоэтапный процесс, который может занимать годы.

Гиперплазия эндометрия без атипии — доброкачественное разрастание слизистой;
Атипическая гиперплазия эндометрия — предраковое состояние, при котором клетки приобретают черты атипии;
Рак in situ (неинвазивный рак);
Инвазивная карцинома — опухоль, прорастающая в подлежащий мышечный слой (миометрий) и способная к метастазированию.

Как проявляется заболевание

Наиболее частый и ранний симптом: кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе или ациклические кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста.

Другие возможные симптомы:

Обильные водянистые выделения (бели);
Боли внизу живота и пояснице (обычно на поздних стадиях);
При распространенном процессе: симптомы сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры), потеря веса, слабость.

Осложнения:

Прорастание опухоли в мочевой пузырь, прямую кишку;
Развитие гидронефроза при сдавлении мочеточников;
Формирование свищей;
Асцит при канцероматозе брюшины.

Метастазирование:

Лимфогенное: в тазовые и парааортальные лимфоузлы;
Гематогенное: в легкие, печень, кости;
Имплантационное: по брюшине.

Методы диагностики

Трансвагинальное УЗИ: позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, заподозрить злокачественный процесс.
Пайпель-биопсия или аспирационная биопсия эндометрия: методы забора ткани эндометрия для гистологического исследования.
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ): «золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуально оценить полость матки и взять прицельную биопсию.
МРТ малого таза: наиболее точный метод для оценки глубины инвазии опухоли в миометрий, поражения шейки матки и лимфоузлов.
КТ органов грудной клетки, брюшной полости: проводится для исключения отдаленных метастазов.
Иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование: определение рецепторов гормонов (эстрогена, прогестерона), статуса p53, микросателлитной нестабильности (MSI) и других маркеров для планирования таргетной или иммунотерапии.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и общего состояния пациентки.

1. Хирургическое лечение — основной метод на ранних стадиях.

Объем операции: стандартом является экстирпация матки с придатками (двусторонняя аднексэктомия) и лимфаденэктомия (удаление тазовых и/или парааортальных лимфоузлов) или биопсия сторожевых лимфоузлов.
Доступ: операция может выполняться как открытым (лапаротомия), так и малоинвазивным (лапароскопия, робот-ассистированная операция) способом.

2. Лучевая терапия

Применяется как адъювантная (после операции) при наличии факторов высокого риска рецидива, либо как самостоятельный метод при неоперабельных опухолях. Используется дистанционное облучение и брахитерапия (внутриполостная ЛТ).

3. Системная терапия

Химиотерапия: назначается при распространенных, метастатических или рецидивирующих формах рака, а также при агрессивных гистологических типах (серозный, светлоклеточный).
Гормонотерапия: может применяться у молодых женщин с начальными формами эстрогензависимого рака для сохранения фертильности, а также при лечении рецидивов.
Таргетная терапия: используется при определенных молекулярных характеристиках опухоли (например, таргетные препараты при HER2-позитивных опухолях встречаются редко, чаще речь идет о других мишенях).
Иммунотерапия: эффективна при опухолях с микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефицитом системы репарации ДНК (dMMR).

Наблюдение и реабилитация

После лечения необходимо регулярное наблюдение онкогинеколога:

Осмотр и трансвагинальное УЗИ каждые 3–6 месяцев в первые 2–3 года.
КТ/MРТ, рентгенография органов грудной клетки — по показаниям.
Контроль онкомаркера CA-125 не является стандартом скрининга, но может использоваться для мониторинга при его исходном повышении.

Реабилитация включает борьбу с последствиями лечения (лимфостаз, менопаузальные симптомы), психологическую поддержку, диетотерапию.

Профилактика

Первичная: контроль массы тела, регулярная физическая активность, лечение эндокринных нарушений.
Вторичная (раннее выявление): регулярные осмотры гинеколога, трансвагинальное УЗИ у женщин в постменопаузе и групп риска. Внимание к любым аномальным маточным кровотечениям.

Развенчание мифов

Миф: «Удаление матки приводит к быстрому старению и набору веса».
Факт: Удаление матки без яичников не вызывает немедленной менопаузы. Если яичники удаляются, современные подходы к менопаузальной гормональной терапии (МГТ) позволяют корректировать симптомы.

Миф: «Прививка от ВПЧ защищает от рака тела матки».
Факт: Вакцина против ВПЧ защищает от рака шейки матки, который вызывается вирусом папилломы человека. Рак тела матки имеет принципиально иные причины развития.

Заболевания