Заболевания

Рак яичников

Рак яичников — злокачественная опухоль, занимающая третье место среди онкогинекологических заболеваний. Ежегодно в мире диагностируется около 300 тысяч новых случаев (по данным International Agency for Research on Cancer). Основная опасность этого вида рака — длительное бессимптомное течение: у 75% пациенток болезнь выявляют на III–IV стадиях, когда лечение становится особенно сложным.

Основные сведения

Рак яичников возникает при злокачественном перерождении различных типов клеток. Выделяют три основных типа:

• Эпителиальные опухоли (90% случаев) развиваются из клеток, покрывающих поверхность яичника. Характеризуются наиболее агрессивным течением.
• Герминогенные опухоли (5%) происходят из клеток, отвечающих за производство яйцеклеток. Чаще встречаются у молодых женщин.
• Стромальные опухоли (5%) возникают из клеток, вырабатывающих гормоны. Могут вызывать эндокринные нарушения.

Опухоль может быть первичной, то есть развиваться непосредственно в яичнике, или вторичной, являясь метастазом из других органов, преимущественно желудка или молочной железы.

Кто в группе риска

Основные факторы, повышающие вероятность развития заболевания.

Немодифицируемые (неуправляемые):

• Возраст старше 50 лет (пик заболеваемости 60–65 лет);
• Наследственная предрасположенность (наличие мутаций в генах BRCA1/BRCA2 повышает риск до 40–50%);
• Раннее начало менструаций (до 12 лет);
• Поздняя менопауза (после 55 лет).

Модифицируемые (управляемые):

• Отсутствие беременностей;
• Поздние первые роды (после 35 лет);
• Длительная заместительная гормонотерапия (более 5 лет);
• Ожирение (ИМТ >30).

Разновидности заболевания

В клинической практике чаще всего встречаются следующие варианты:

• Серозная карцинома высокой степени злокачественности — наиболее распространенная (70% случаев) и агрессивная форма. Для нее характерно быстрое метастазирование и высокая чувствительность к лекарственной терапии. В 25% случаев ассоциирована с мутациями генов BRCA1/BRCA2.
  Вариант серозной аденокарциномы низкой степени злокачественности характеризуется индуолентным течением и рефрактерностью к химиотерапии. Прогноз заболевания существенно зависит от стадии.
• Эндометриоидный рак (10% случаев) часто развивается на фоне эндометриоза. Обычно диагностируется на более ранних стадиях и лучше поддается лечению.
• Муцинозный рак (3%) образует крупные кистозные опухоли, которые часто имитируют доброкачественные процессы. Хотя этот тип реже метастазирует, он отличается устойчивостью к химиотерапии и требует тщательной дифференциальной диагностики с метастазами из желудочно-кишечного тракта.

Как проявляется заболевание

Симптоматика зависит от стадии заболевания.

Ранние проявления (часто неспецифичны):

• Желудочно-кишечные расстройства: вздутие живота, нарушение стула;
• Дискомфорт в тазовой области;
• Учащенное мочеиспускание.

Поздние симптомы:

• Прогрессирующее увеличение объема живота (из-за асцита);
• Потеря веса при росте живота;
• Интенсивные тазовые боли;
• Кровянистые выделения в постменопаузе.

Методы диагностики

Трансвагинальное УЗИ — основной скрининговый метод, позволяющий оценить структуру яичников и выявить опухоли размером от 5 мм.

КТ/МРТ с внутривенным контрастированием органов малого таза, брюшной полости, грудной клетки применяется для уточнения стадии заболевания и выявления метастазов. А также для планирования объема операции.

ЭГДС, Колоноскопия, Маммография — с целью исключения возможных первичных очагов, которые послужили причиной вторичного/метастатического поражения яичников

Тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем используется только у диссеминированных пациенток для гистологического и иммуногистохимического исследования при невозможности выполнить диагностическую лапароскопию.

Диагностическая лапароскопия для визуализации образования, оценки распространенности процесса (стадирования) и взятие материала для верификации диагноза.

Анализ крови на определение онкомаркеров (CA-125, HE4).

Лечение

Современные подходы к терапии основаны на комплексном сочетании нескольких методов, подбираемых индивидуально.

1. Хирургическое вмешательство

Является основным методом лечения. Объем операции зависит от распространенности процесса:

• На ранних стадиях (I–IIA) проводится радикальная операция, включающая: экстирпацию матки с придатками, удалении большого сальника до уровня большой кривизны желудка и тазовую и парааортальную лимфодиссекцию до уровня почечных вен (удаление лимфатических узлов), биопсию брюшины, взятие асцита/смывов с брюшины для цитологического исследования. Позволяет добиться максимального эффекта при минимальном риске рецидива.
• На распространенных стадиях (IIB–IV) хирурги стремятся выполнить максимально возможную циторедукцию (удаление как можно большего количества опухолевых тканей), удаляя все видимые опухолевые очаги. Полной считается операция, когда после вмешательства не остается опухолевых очагов. Выделяют оптимальную циторедуктивную операции, когда оставшиеся опухолевые проявления не превышают >1 см. Особенно сложные операции проводятся при канцероматозе брюшины, когда требуется полное или частичное удаление ее участков.

2.  Химиотерапия

Применяется в следующих режимах:

• Неоадъювантная — с целью уменьшения объема опухоли перед операцией;
• Адъювантная — после хирургического лечения;
• При рецидивах.

3.   Таргетная терапия

Будучи использованной как поддерживающая терапия после химиотерапии, произвела значительный прорыв в лечении BRCA-ассоциированных опухолей: безрецидивный период в 2–3 раза больше по сравнению со стандартным лечением.

4.  Инновационные методы

HIPEC, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия, позволяет улучшить результаты лечения при III стадии заболевания. Проводится непосредственно во время операции и заключается в промывании брюшной полости нагретым до 41–43°C химиопрепаратом.
Иммунотерапия включает использование ингибиторов контрольных точек (группа моноклональных антител, которые усиливают противоопухолевую активность собственной иммунной системы) и CAR-T-клеточную терапию, однако эти методы не применяются в клинической практике и находятся на стадии клинических исследований.

Реабилитация и наблюдение

После завершения лечения требуется:

• Регулярный мониторинг;
• Осмотр онкогинеколога каждые 3 месяца;
• УЗИ/КТ по показаниям;
• Контроль CA-125.

Коррекция менопаузальных симптомов:

• Негормональные методы;
• Местные эстрогены (по строгим показаниям).

Психологическая поддержка: работа с онкопсихологом, группы взаимопомощи. Физическая реабилитация: ЛФК для профилактики лимфостаза, йога и пилатес для восстановления.

Меры профилактики

Для всех женщин:

• Ежегодный осмотр гинеколога;
• Поддержание нормального ИМТ (18,5–25);
• Грудное вскармливание не менее 6 месяцев;
• Возможность приема оральных контрацептивов после консультации с врачом.

Для женщин из групп риска:

• Трансвагинальное УЗИ — 1 раз в год после 40 лет;
• Генетическое тестирование при семейном анамнезе;
• Гинекологические операции: профилактическое удаление придатков матки (маточных труб и яичников), двусторонняя мастэктомия (удаление молочных желез) для женщин с очень высоким риском (носительниц BRCA) после завершения деторождения.