Миеломная болезнь (множественная миелома)

Миеломная болезнь — это злокачественное заболевание системы крови, характеризующееся бесконтрольным размножением измененных плазматических клеток в костном мозге и выработкой патологического иммуноглобулина. Ежегодно диагностируется у 4–6 человек на 100 000 населения.

Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Заболевание составляет около 1% случаев всех онкологических заболеваний и 10% гематологических злокачественных новообразований.

Основные сведения

Миеломная болезнь развивается из плазматических клеток — зрелых лимфоцитов, в норме отвечающих за выработку антител и иммунную защиту организма. Заболевание начинается с генетической мутации в одной плазматической клетке, которая приобретает способность бесконтрольно делиться. Эта измененная клетка и ее многочисленные клоны накапливаются в костном мозге, образуя опухолевые очаги и вытесняя здоровые клетки кроветворения.

Патологические плазмоциты производят аномальный белок (парапротеин), который не выполняет защитных функций, но накапливается в организме, нарушая работу почек. Одновременно опухолевые клетки активируют процесс разрушения костной ткани, что приводит к характерным для миеломы костным поражениям и переломам. Весь процесс развития болезни проходит несколько стадий — от начальных генетических изменений до формирования развернутой клинической картины, причем каждый этап характеризуется нарастающим нарушением нормальных функций костного мозга.

Клинические формы и варианты течения

Солитарная плазмоцитома (5% случаев) — единичное образование в кости или мягких тканях.
Множественная миелома (90% случаев) — системное поражение костного мозга.
Тлеющая (бессимптомная) миелома — лабораторные признаки без органных поражений.
Плазмоклеточный лейкоз — наиболее агрессивная форма с выходом плазмоцитов в кровь.
Несекретирующая миелома — редкий вариант без выработки парапротеина.

Факторы риска и патогенез

Немодифицируемые факторы:

Возраст старше 60 лет (средний возраст диагностики — 65 лет);
Мужской пол (небольшое преобладание);
Наследственная предрасположенность (риск увеличивается в 3–4 раза при наличии случаев миеломы у родственников первой линии);
Наличие MGUS (моноклональной гаммапатии, появления аномальных белков, неясного значения).

MGUS — состояние, при котором в крови обнаруживается в незначительных количествах аномальный белок (моноклональный иммуноглобулин), но нет других признаков злокачественного заболевания. Моноклональный иммуноглобулин — это результат бесконтрольного размножения одной «бракованной» плазматической клетки, которая не защищает от инфекций, но может вредить почкам.

Модифицируемые факторы:

Ожирение, ИМТ >30 увеличивает риск на 15–20%;
Длительный профессиональный контакт с пестицидами, гербицидами, радиацией;
Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
Хроническая антигенная стимуляция (ВИЧ, гепатиты, хронические инфекции);
Курение и злоупотребление алкоголем.

Симптомы и клинические проявления

Первые симптомы миеломы часто ошибочно принимают за остеохондроз, что приводит к поздней диагностике.

Ранние неспецифические проявления:

Боли в костях (особенно в позвоночнике, ребрах, тазовых костях) — усиливаются при движении;
Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
Рецидивирующие бактериальные инфекции (пневмонии, пиелонефриты, синуситы);
Необъяснимая потеря веса (5–10% за 3–6 месяцев);
Периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр.

Поздние специфические симптомы

Патологические переломы (при минимальной травме или без нее);
Почечная недостаточность (отеки, повышение артериального давления, изменения в анализах мочи);
Выраженная анемия (бледность, одышка, сердцебиение, головокружение);
Гиперкальциемия (тошнота, рвота, жажда, нарушение сознания, запоры);
Неврологические нарушения (при компрессии спинного мозга — парезы, параличи, нарушение функций тазовых органов).

Синдром повышенной вязкости крови (головные боли, нарушение зрения, кровоточивость).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Критерии диагноза (по International Myeloma Working Group):

более 10% плазматических клеток в костном мозге;
присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче;
наличие органных повреждений (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, костные поражения).

Обязательный диагностический минимум

Развернутый общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (анемия, тромбоцитопения).
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, кальций, общий белок, альбумин, ЛДГ).
Электрофорез белков сыворотки и мочи с иммунофиксацией (выявление и типирование парапротеина). Этот анализ разделяет белки на фракции по их заряду и размеру, что позволяет обнаружить среди них аномальные (моноклональные) белки.
Количественное определение иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM).
Стернальная пункция (забор жидкой части костного мозга из грудины) или трепанобиопсия (забор столбика костной ткани с костным мозгом из подвздошной кости) для определения количественного и качественного состава клеток кроветворной ткани.
Рентгенография костей (очаги разрушения костной ткани, остеопороз, патологические переломы).

Расширенная диагностика

КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, для оценки поражения костей, выявления внекостномозговых очагов.
Цитогенетическое исследование и FISH, выявление хромосомных аномалий.
Определение β2-микроглобулина и альбумина, прогностические маркеры для стадирования.
ЭхоКГ, оценка функции сердца при планировании химиотерапии.

Дифференциальная диагностика

MGUS (моноклональная гаммапатия неясного значения);
другие лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема);
метастазы других опухолей в кости;
первичный амилоидоз;
остеопороз другой этиологии.

Современные подходы к лечению

Лечение начинается только при появлении конкретных симптомов или признаков поражения органов. К ним относятся:

значительное снижение уровня гемоглобина в крови;
повышение уровня кальция, вызывающее тошноту, жажду и другие симптомы;
нарушение функции почек;
появление множественных очагов поражения в костях;
повторяющиеся инфекционные заболевания.

Основные методы лечения

Для молодых пациентов (до 65 лет) применяются современные комбинированные схемы, включающие:

целенаправленные препараты, блокирующие рост опухолевых клеток;
лекарства, регулирующие работу иммунной системы;
противовоспалительные средства для контроля заболевания.

Для пациентов старшего возраста используются щадящие режимы лечения, которые:

хорошо переносятся пациентами;
позволяют контролировать заболевание;
сохраняют качество жизни.

Высокодозная терапия с трансплантацией

Для подходящих пациентов применяется интенсивное лечение с последующей пересадкой собственных стволовых клеток. Этот подход включает:

курс высокодозной химиотерапии;
забор и сохранение собственных кроветворных клеток;
возвращение клеток после химиотерапии для восстановления кроветворения.

Современные инновационные методы

Иммунотерапия — препараты, помогающие собственной иммунной системе бороться с опухолью.
Таргетная терапия — лекарства, точечно воздействующие на опухолевые клетки.
Клеточная терапия — передовой метод «обучения» иммунных клеток для борьбы с болезнью.

Лечение симптомов и осложнений

Защита костей — препараты для укрепления костной ткани и предотвращения переломов.
Коррекция анемии — средства для улучшения показателей крови.
Обезболивающая терапия — индивидуальный подбор анальгетиков.
Лучевая терапия для локального воздействия на отдельные очаги.
Лечение инфекций — антибиотики и противовирусные препараты.
Очищение крови при повышенной вязкости крови.

Все методы лечения подбираются индивидуально с учетом возраста пациента, особенностей течения заболевания и наличия сопутствующих болезней. Современная терапия позволяет эффективно контролировать заболевание в течение многих лет.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

После завершения основного лечения требуется регулярный контроль:

общий анализ крови (ежемесячно первые 6 месяцев);
электрофорез белков сыворотки и мочи каждые 3 месяца;
определение иммуноглобулинов количественным методом;
рентгенография костей или низкодозовая КТ по показаниям;
оценка функции почек (креатинин, СКФ, общий анализ мочи).

Поддерживающая терапия

После основного курса лечения пациентам назначается длительная поддерживающая терапия, направленная на сохранение достигнутой ремиссии и предотвращение рецидивов. Как правило, используются схемы, описанные в разделе «Современные подходы к лечению», но в уменьшенных дозировках или с измененной периодичностью приема препаратов. Программа поддерживающей терапии подбирается строго индивидуально и может корректироваться в зависимости от переносимости лечения и динамики заболевания.

Основные направления поддерживающей терапии:

Подавление опухолевых клеток — длительный прием специальных препаратов для подавления роста оставшихся опухолевых клеток и предотвращения рецидива.
Защита костей — использование лекарств для укрепления костной ткани в течение 2 лет.
Профилактика инфекций — регулярная вакцинация и при значительном снижении иммунитета — внутривенное введение иммуноглобулинов для повышения сопротивляемости организма инфекциям.

Физическая реабилитация

Индивидуальная ЛФК для укрепления мышц спины и конечностей;
Йога, пилатес под руководством инструктора;
Аквааэробика (при отсутствии противопоказаний);
Дыхательная гимнастика;
Физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия) — по строгим показаниям.

Психологическая поддержка

Индивидуальная и групповая психотерапия;
Школы для пациентов с миеломной болезнью;
Социальная адаптация и профессиональная реабилитация.

Профилактика и раннее выявление

Первичная профилактика:

Избегание профессионального контакта с токсинами, пестицидами, радиацией;
Контроль веса, поддержание ИМТ в пределах 18,5–25;
Отказ от курения и употребления алкоголя;
Регулярные медицинские осмотры после 50 лет.

Для пациентов с MGUS (группа высокого риска)

Ежегодный контроль электрофореза белков сыворотки;
Общий анализ крови с определением СОЭ 1 раз в 6 месяцев;
Определение уровня свободных легких цепей иммуноглобулинов;
Наблюдение у гематолога с регулярными осмотрами.

Вторичная профилактика (для пациентов в ремиссии):

Строгое соблюдение графика контрольных обследований;
Немедленное обращение к врачу при появлении новых симптомов;
Поддержание физической активности в рекомендованном объеме;
Сбалансированное питание с достаточным потреблением белка и кальция.

Заболевания